小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜應該如何治療？

(一)治療

1.一般治療急性出血及血小板過低宜住院治療，注意預防感染、外傷，忌用阿司匹林等影響血小板功能的藥物，可適當使用止血藥，如月經經期過長的女孩可使用甲孕酮類藥物。

2.腎上腺皮質激素皮質激素能抑制抗血小板抗體的產生，降低毛細血管脆性，抑制單核-巨噬系統(tǒng)吞噬吸附有抗體的血小板，因而延長了血小板生存期，減少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮膚廣泛紫癜和瘀斑，尤其是頸部的皮膚;③血小板計數<30×109/L;④血小板持續(xù)降低超過3周;⑤病情加重或進展快;⑥復發(fā)性ITP。

(1)潑尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板數恢復近于正常水平即可逐步減量，一般療程不超過4周。如果隨減量、停藥血小板數亦再次下降，間歇1個月左右可重復治療1療程。

(2)地塞米松沖擊療法：主要用于嚴重的出血，劑量為1.5～2mg/(kg·d)，靜滴5～7天，作用較潑尼松強而快，若無效，不必延長使用。

(3)甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松，甲基強的松龍)：500mg/(m2·d)，靜滴5天，指征及作用同地塞米松。

3.高劑量人血丙種球蛋白其主要作用是能封閉巨噬細胞的Fc受體，阻止巨噬細胞對血小板的結合與吞噬，降低自身抗體的合成，保護血小板和(或)巨核細胞免受抗血小板抗體的損傷。另外由于高劑量人血丙種球蛋白的輸入常能幫助機體擺脫反復呼吸道感染，對治療也有益。急性ITP的治療總劑量為2.0g/kg，靜脈滴注，可采用0.4g/(kg·d)，靜滴5天，或是1.0g/(kg·d)，靜滴2天，必要時3～4周后可重復。慢性ITP初期高劑量人血丙種球蛋白治療時，可給予1.0g/(kg·d)靜滴2天，然后根據血小板計數波動情況，定期給予0.4～1.0g/(kg·d)靜滴，以維持血小板計數在安全水平(>30×109/L)。有些慢性ITP病人使用皮質激素時間過長，此時可使用人血丙種球蛋白作為一種有效的替代性輔助治療。

4.腎上腺皮質激素與高劑量人血丙種球蛋白聯(lián)合應用當病人有廣泛的瘀點、瘀斑、黏膜出血或出現(xiàn)器官內出血尤其是顱內出血的癥狀和(或)體征時，此時應果斷地聯(lián)合應用，劑量同上。緊急時皮質激素多采用地塞米松或甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)。聯(lián)合的優(yōu)點能迅速改善臨床癥狀，使血小板數量迅速升高到安全水平。在皮質激素與人血丙種球蛋白聯(lián)合使用的過程中，需要小心觀察其毒性反應。前者如血壓升高、骨質疏松、庫欣綜合征及免疫抑制作用等;后者少數病人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等;由于人血丙種球蛋白中含有血型抗體，也可出現(xiàn)輕度抗人球蛋白試驗陽性的溶血。臨床上IgA缺乏癥病人的體內存有抗IgA的抗體，商業(yè)性人血丙種球蛋白中含有少量IgA，此時輸注人血丙種球蛋白時就會出現(xiàn)過敏反應，所幸此種情況極為罕見。

5.抗-RhD免疫球蛋白(抗-D球蛋白)25～50μg/(kg·d)，靜脈注射。3～4天后查血紅蛋白和血小板水平，如果顯示血小板數上升，則每當血小板數低于30×109/L時即可重復使用。如果血紅蛋白水平低于10g/L，劑量可增加到70～80μg/(kg·d)，每隔3～8周重復給予，以維持血小板水平在30×109/L以上。其藥理作用是由于抗-D免疫球蛋白與RhD陽性患者的紅細胞結合發(fā)生一定程度的溶血，由此亦免疫清除了被抗體包被的部分紅細胞，并封閉了單核巨噬細胞系統(tǒng)的FC受體，因而延長了ITP病兒血小板的生存期。血小板計數多在使用48h后上升，故對緊急情況不適用。未切脾的病人較已切脾的病人療效更好。主要不良反應為溶血引起的發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)等，血紅蛋白平均下降17g/L，多為血管外溶血。國外多用于慢性ITP，認為便利、安全、便宜，且兒童患者效果更好。

6.免疫抑制藥

(1)長春新堿：0.02mg/kg(總量≤2mg/次)，溶于生理鹽水中靜脈注射或滴注，每周1次，4周為1個療程，間歇2～3周可重復使用。

(2)硫唑嘌呤：1～5mg/(kg·d)，并需較長時間應用，也可與潑尼松等合用，有時會引起中性粒細胞降低。

(3)環(huán)磷酰胺：作用與硫唑嘌呤相似，1～2mg/(kg·d)，分3次口服，通常2～10周后見效。不良反應有骨髓抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎，肝功能受損等。

(4)環(huán)胞素A：抑制T淋巴細胞釋放白介素-2，可試用于難治性ITP。5mg/(kg·d)，分2次服用，2～4周后顯效，可根據病情連用數月。

(5)干擾素α：每次(2～3)×106U皮下注射，隔天1次，1～3周后見效。干擾素的機理尚不清楚，體外可抑制B淋巴細胞合成免疫球蛋白。不良反應是注射部位疼痛、出血、發(fā)熱、頭痛、肝功能受損、骨髓抑制等。免疫抑制藥的不良反應較多，使用中應嚴密觀察，并監(jiān)測血象，肝、腎功能等。

7.達那唑屬雄性激素類藥物，部分難治性ITP治療有效，通常300～400mg/(m2·d)，分次口服,2～3個月，可與長春新堿合用。不良反應痤瘡、多毛、體重增加和肝功能損害。

8.血小板和紅細胞病人有嚴重內臟出血，或出現(xiàn)的神經系統(tǒng)體征提示顱內出血時，應緊急輸注血小板。若有失血性貧血可同時給予濃縮紅細胞。

9.脾切除急性ITP的重型，具有威脅生命的出血、內科治療反應差者。慢性ITP中血小板計數持續(xù)<30×106/L，常有出血且對內科治療效果差，或經?？赡苁軅牟海加星衅⒅刚?。兒童ITP易于控制且預后好，在初診后的2年內很少有必要切脾，有些病兒4～5年后仍可自然緩解，加之兒童切脾后易出現(xiàn)暴發(fā)性感染，因此切脾手術需要慎重考慮。兒童切脾宜在6歲后進行，由于既往多用皮質激素，所以需在術前、術中及術后數天繼續(xù)使用，常用甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)500mg/(m2·d)，若病兒有活動性出血則需輸注血小板和全血。切脾后約50%的ITP病兒可完全恢復，對皮質激素及人血丙種球蛋白敏感的病例可達到80%～90%療效。

10.血漿置換如果內科治療及切脾后，病人的血小板仍持續(xù)<30×106/L，臨床有嚴重出血，可采用本療法以減少循環(huán)中抗體量。但本法需特殊設備，價格貴，且維持時間短。

(二)預后急性ITP的85%～90%患者于6個月內自然痊愈，約10%轉為慢性，病死率約1%，主要死于顱內出血。慢性ITP病兒在1年至數年后仍有部分可自發(fā)緩解，有50%～60%的病例不必繼續(xù)治療或切脾最終能夠穩(wěn)定下來。

（責任編輯：zxwq）