反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection ，rrti)是小兒時期常見病，其機(jī)制較復(fù)雜，發(fā)病與多種因素有關(guān)，目前臨床上治療包括抗感染、對癥、支持等綜合治療，但其效果仍不理想，因此，探求更多的治療措施以減少其發(fā)生次數(shù)顯得尤其重要。
維生素a(vitamin a ，va)是機(jī)體必需的一種營養(yǎng)素，主要的生理功能包括維持視覺，促進(jìn)生長發(fā)育，維持上皮細(xì)胞結(jié)果的完整，增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)及清除氧自由基等。維生素a缺乏(vitamin a deficiency，vad)是一個世界性的營養(yǎng)問題，2003年who的數(shù)據(jù)表明，全球范圍內(nèi)5歲以下vad兒童約為1.4~2.5億[1]。
有研究表明vad兒童呼吸道感染的發(fā)生率為正常兒童的2倍，體格(身高、體重)發(fā)育正常但伴va缺乏的兒童呼吸道感染發(fā)生率明顯高于體格營養(yǎng)狀況較差而va正常的兒童[2]，因此本文就va與反復(fù)呼吸道感染的關(guān)系進(jìn)行綜述。
1 va與免疫功能關(guān)系動物實驗表明，vad時胸腺及脾臟萎縮，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，t淋巴細(xì)胞對刀豆蛋白、植物血凝素、細(xì)胞脂多糖的增值反應(yīng)降低，b淋巴細(xì)胞對肺炎球菌莢膜多糖、綿羊紅細(xì)胞等抗原刺激產(chǎn)生抗體能力下降，提示vad降低t、b淋巴細(xì)胞功能[6]。
cui等[7]給bala鼠不同劑量的va，發(fā)現(xiàn)大劑量va能使大鼠th2介導(dǎo)的免疫應(yīng)答能力增強(qiáng)，從而發(fā)揮抗感染作用。bwsbard等[8]通過實驗發(fā)現(xiàn)視黃酸可以保護(hù)肺上皮細(xì)胞免受tnf-α的影響(tnf-α是發(fā)生肺部炎癥的關(guān)鍵因子)，從而阻斷肺部炎癥的發(fā)生。
有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)，長期補(bǔ)充va可以調(diào)節(jié)可溶性cd30的水平，從而發(fā)揮抗感染作用。動物模型試驗研究表明va缺乏可以降低血漿ige、igg1、嗜酸性細(xì)胞、il-4、il-5水平，從而降低氣道高反應(yīng)性，減少哮喘的發(fā)生。而攝入大量的va(250iu/g)將會增加患兒哮喘的發(fā)病風(fēng)險[10]。
2 va與肺發(fā)育關(guān)系 va對肺發(fā)育有重要的作用。chyti[11]發(fā)現(xiàn)，va可以影響肺的發(fā)化和成熟，vad可以導(dǎo)致氣管和支氣管鱗狀上皮化生，而補(bǔ)充va可以逆轉(zhuǎn)這種化生。國外許多學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，低va水平會增加早產(chǎn)支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia ，bpd)的發(fā)生率，而補(bǔ)充va對于預(yù)防bpd有一定的益處[12-13]。
nabeyrat等[14]發(fā)現(xiàn)在去血清培養(yǎng)的狀態(tài)下，視黃酸受體與視黃酸結(jié)合可以刺激ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞祖細(xì)胞呈劑量依賴性增殖。斷乳大鼠喂養(yǎng)va缺乏的飼料，可以導(dǎo)致肺氣腫現(xiàn)象增加，小血管和肺間質(zhì)中彈力纖維含量減少，并且活性物質(zhì)鳥氨酸脫羧酶活性亦顯著降低[15]。
3 反復(fù)呼吸道感染患兒血清va水平呼吸道感染可致va水平下降。視黃酸結(jié)合蛋白為 va代謝中重要的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，急性感染時，其合成和釋放減少，從而使外周血中va水平下降。感染時，外源性的va丟失(尿液排泄)及機(jī)體代謝需要增加。
在厄瓜多爾一項社區(qū)調(diào)查中利用rdr間接評估體內(nèi)va水平，發(fā)現(xiàn)26%的小兒存在va貯存缺乏，而這些幼兒在近3周內(nèi)有發(fā)熱、呼吸道感染病史[3]。
國內(nèi)錢力等[4]選擇80例反復(fù)呼吸道感染患兒(男56例，女24例，2~10歲之間)與80例正常健康體檢兒童比較，采用高效液相色譜分析miller改良法進(jìn)行va測定，結(jié)果顯示rrti者va水平顯著低于正常健康兒童。
土耳其安卡拉醫(yī)學(xué)中心入選了67名學(xué)齡前兒童(6月~6歲)，其中32名患兒在入選前6月反復(fù)患呼吸道感染，對照組35名為健康兒童，在調(diào)整其營養(yǎng)狀態(tài)、身高、體重等因素后，患兒組va顯著低于對照組[(51.66+8.10)μg/dlvs(58.14+9.07)μg/dl]，p<0.001)[5]。
4 補(bǔ)充va與預(yù)防呼吸道感染的關(guān)系研究證實vad可引起呼吸道上皮細(xì)胞分化及其完整性受損，當(dāng)vad時，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛消失，出現(xiàn)鱗狀上皮化生，腺體細(xì)胞功能失常，脫落細(xì)胞阻塞管腔，局部防御功能降低，易致病原體侵入，而反復(fù)發(fā)生感染[11]。bloem等[16]在泰國對877名兒童進(jìn)行的一項3個月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)低血漿va兒童，在調(diào)整了年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)、城市化水平等因素后，他們患呼吸道疾病的風(fēng)險較正常va兒童增高4倍(p<0.01)。
coles等[17]在印度vad流行地區(qū)進(jìn)行的隨機(jī)雙盲試驗，464名嬰兒出生48h內(nèi)補(bǔ)充21000iu視黃醇等量的va或安慰劑2次，補(bǔ)充va組患兒2、4、6月時鼻咽部標(biāo)本培養(yǎng)的肺炎球菌克隆化率顯著降低，而該比率與發(fā)展中國家兒童肺炎發(fā)生率和病死率成正相關(guān)。
grubesic等[18]在尼泊爾所做的一項預(yù)防性臨床試驗，按照一定的納入標(biāo)準(zhǔn)隨訪6~60月兒童，調(diào)整了年齡、性別、父母職業(yè)及家庭子女個數(shù)等影響因素后，發(fā)現(xiàn)va補(bǔ)充組兒童比未補(bǔ)充va組兒童更少發(fā)生忽笑道感染、腹瀉等情況，并且每年補(bǔ)充2次va的效果優(yōu)于補(bǔ)充1次，但也有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充va對肺部感染并無預(yù)防和治療作用。
2002~2004年厄瓜多爾馬尼拉麻兒童醫(yī)院的隨機(jī)雙盲對照試驗，對287例患兒進(jìn)行觀察，其中145例在肺炎標(biāo)準(zhǔn)抗菌治療方案基礎(chǔ)上接受中小劑量va治療(即2~12月給予50000iu，12~59月給予100000iu)，余142例進(jìn)行肺炎標(biāo)準(zhǔn)抗菌治療為對照組，兩組肺炎患兒的療效無明顯差異[3]。
坦桑尼亞進(jìn)行的一項因肺炎住院兒童的隨機(jī)對照雙盲試驗中，給予大劑量va(1歲組給予200000iu)(60mg re)，<1歲組給予100000iu(30mg re)，研究結(jié)果顯示大劑量va對肺炎沒有保護(hù)作用[19]。gogia s[20]所作一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在新生兒中預(yù)防性應(yīng)用va的保護(hù)作用并不肯定，病死率、發(fā)病率并無顯著差異，并且有可能增加副作用。
brown等[21]進(jìn)行一項薈萃分析，所納入的五個隨機(jī)雙盲對照試驗共入選2177例患兒，觀察體溫正常所需時間、呼吸頻率、住院時間、死亡率等，結(jié)果顯示在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用va并不能改善預(yù)后。因此，va的預(yù)防與治療作用尚不肯定，需進(jìn)一步研究。 5 展望補(bǔ)充va的理論預(yù)期與臨床應(yīng)用尚有一定差異，理論上對于反復(fù)呼吸道感染有良好的作用，va具有增強(qiáng)免疫力、抗感染、維持呼吸道完整性等作用，但在臨床應(yīng)用中尚未完全一致證實其有益性。
患兒的營養(yǎng)狀態(tài)和基礎(chǔ)va水平存在差異，可能對補(bǔ)充va有不同反應(yīng)，我們應(yīng)探索哪些情況下患兒可能從補(bǔ)充va中獲益及不同個體補(bǔ)充va的劑量，驗證其在高?；純褐械膽?yīng)用，如母親患有夜盲癥、低體重兒，并需探索出適合的補(bǔ)充劑量和模式。
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