險(xiǎn)企承辦大病保險(xiǎn)扭虧公費(fèi)醫(yī)療無(wú)緣醫(yī)保

盈利虧損率劃定4%范圍內(nèi)

上月中旬啟動(dòng)的廣州市大病醫(yī)保招標(biāo)采購(gòu)項(xiàng)目有了新進(jìn)展。根據(jù)廣州市政府采購(gòu)網(wǎng)5日的公告顯示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采購(gòu)項(xiàng)目(CZ2014-0559)由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司中標(biāo)，目前正處于公示階段。根據(jù)公告內(nèi)容，待公示結(jié)束之后，這筆預(yù)算3.84億元、為期三年的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，由中國(guó)人壽承辦，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)28.6元/人每年，盈利率4%、虧損率4%。

記者了解到，按政府對(duì)大病醫(yī)保的推進(jìn)計(jì)劃，覆蓋全廣州的大病醫(yī)保將于明年1月1日出臺(tái)，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，屆時(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合將合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有470萬(wàn)參保人群可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作，待遇給付將無(wú)縫對(duì)接。專(zhuān)家提醒，參加了職工醫(yī)保和享受公費(fèi)醫(yī)療的市民不能再次參加居民大病醫(yī)保，此外，有條件的市民可以在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上額外增加商業(yè)重疾險(xiǎn)的配置進(jìn)行補(bǔ)充。

職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療

無(wú)緣大病醫(yī)保

2013年年報(bào)顯示，國(guó)內(nèi)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目承保主力的中國(guó)人壽，其大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年虧損就曾一度引發(fā)市場(chǎng)關(guān)注。而2014年半年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，報(bào)告期公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入38.93億元，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付支出為15.57億元，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付支出同比增長(zhǎng)996.5%，主要原因是大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)。上半年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)利潤(rùn)總額500萬(wàn)元，較去年同期的虧損0.75億元出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

此外，值得注意的是，此次廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法適用對(duì)象包括(一)本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大中專(zhuān)院校)、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生;(二)具有本市戶(hù)籍且未參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人(未滿(mǎn)18周歲的非在校學(xué)生)、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。這意味著，盡管大病醫(yī)保涵蓋了城鎮(zhèn)居民260萬(wàn)人，農(nóng)村居民210萬(wàn)人，但是參加了職工醫(yī)保體系或者享有公費(fèi)醫(yī)療的群體是不能再次參加大病醫(yī)保項(xiàng)目的。業(yè)內(nèi)人士感慨，“事實(shí)上，在政策上國(guó)家鼓勵(lì)更大范圍和更高的統(tǒng)籌層次上推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。但是與政策層面的樂(lè)觀態(tài)度形成對(duì)比的，是商辦大病保險(xiǎn)推行兩年以來(lái)險(xiǎn)企仍未擺脫虧損的事實(shí)，而最初保本微利的愿景更是難以實(shí)現(xiàn)。”

TIPS

1.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度待遇范圍是怎么規(guī)定的?

答：根據(jù)市人社局此前公布的政策，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按如下比例支付：(一)屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分支付50%;(二)全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用部分支付70%。

2.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是多少?

答：在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病醫(yī)保年度累計(jì)支付最高限額為12萬(wàn)元。同時(shí)，大病醫(yī)保還建立了激勵(lì)機(jī)制，市醫(yī)保局方面介紹，參保人連續(xù)參保2年以上、不滿(mǎn)5年的，最高支付限額另行增加3萬(wàn)元，即15萬(wàn)元;連續(xù)參保滿(mǎn)5年的，最高支付限額另行增加6萬(wàn)元。即如果參保人連續(xù)參保滿(mǎn)5年，則參保人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，最高能享受大病保險(xiǎn)待遇達(dá)18萬(wàn)元。

（責(zé)任編輯：zxwq）