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胎盤早期剝離

發(fā)布時(shí)間: 2015-11-10 17:58:02      來(lái)源:有問(wèn)必答健康社區(qū)

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bsp;妊娠20周后,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝。胎盤早剝往往發(fā)病急、進(jìn)展快,對(duì)母兒有生命威脅,是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦,發(fā)病率

    妊娠20周后,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝。胎盤早剝往往發(fā)病急、進(jìn)展快,對(duì)母兒有生命威脅,是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦,發(fā)病率為1:47~1:217。多數(shù)于28周以后發(fā)病,約50%發(fā)生于臨產(chǎn)之前。

    1、病因與病理

    胎盤早剝的發(fā)病機(jī)理尚未闡明,可能與血管病變、內(nèi)外創(chuàng)傷、子宮腔內(nèi)壓力驟減或子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。其主要病理變化是底蛻膜層出血,形成血腫,使胎盤自附著處剝離。胎盤后血腫,可以滲入子宮肌層,使肌纖維分離、斷裂、變性,而致子宮失去收縮力。血液浸潤(rùn)深達(dá)子宮漿膜層時(shí),子宮表面出現(xiàn)紫色瘀斑,尤其胎盤附著處更為明顯,稱為子宮胎盤卒中。有時(shí)出血穿破羊膜溢入羊水中,形成血性羊水。

    2、分類

    按出血方式和程度分為三型。

    (1)顯性出血型:胎盤自邊緣剝離,血沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出,又稱外出血型。

    (2)隱性出血型:胎盤多從中央剝離,形成胎盤后血腫,胎盤邊緣仍附著于子宮壁上或胎頭固定于骨盆入口,致胎盤后血液不能外流,積聚于胎盤與子宮壁之間,又稱內(nèi)出血型。

    (3)混合型:當(dāng)胎盤后血腫擴(kuò)大,內(nèi)出血過(guò)多時(shí),血液可沖開(kāi)胎盤邊緣,流出宮口,形成混合性出血。

    3、臨床表現(xiàn)

    腹痛和陰道流血是胎盤早剝的主要癥狀,可因胎盤剝離面積大小、出血量多少及孕婦自身情況而有輕重差異。

    (1)輕型:以外出血為主,一般胎盤剝離面不超過(guò)1/3,常發(fā)生于分娩期。表現(xiàn)為陰道流血,量多,色暗紅,伴有輕度腹痛或不明顯,產(chǎn)婦貧血程度與陰道外出血量成正比。

    腹部檢查:子宮軟,壓痛不明顯,或僅局限性壓痛(胎盤剝離部位)。子宮大小與妊娠月份相符。胎位及胎心清楚(出血量過(guò)多時(shí),胎心率可有改變)。短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩,產(chǎn)后檢查胎盤,可見(jiàn)胎盤母面有凝血塊及壓跡。

    (2)重型:以隱性出血為主,胎盤剝離面超過(guò)1/3,多見(jiàn)于重度妊娠高血壓綜合征患者。表現(xiàn)為突發(fā)性持續(xù)性腹痛或/及腰酸腰痛,嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克狀態(tài)。也可表現(xiàn)為僅少量陰道流血或無(wú)陰道流血,貧血程度與陰道外流血量不相符。

    腹部檢查:子宮堅(jiān)硬有壓痛,尤以胎盤附著處最為明顯,嚴(yán)重者子宮呈強(qiáng)直性收縮,觸診如板狀。子宮比妊娠月份大,胎位不清,胎心不清或消失(胎盤剝離面超過(guò)1/2以上,胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窒息而死亡)。還可能出現(xiàn)子宮胎盤卒中、凝血功能障礙及急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

    4、診斷

    (1)根據(jù)伴有妊娠高血壓綜合征或外傷史的孕婦,突發(fā)性腹痛伴陰道流血的病史,結(jié)合體征輔助檢查。

    (2)超聲檢查:可疑病例盡早作b型超聲波檢查,如見(jiàn)胎盤后與宮壁之間有液性暗區(qū),表明有血腫存在,有助于確診,并能了解胎兒的存活情況。

    (3)化驗(yàn)檢查:作尿檢查,了解腎臟情況;作血常規(guī)、血小板、出血時(shí)間、凝血時(shí)間及血纖維蛋白原等有關(guān)dic化驗(yàn),以了解病人貧血程度及凝血功能狀態(tài)。對(duì)急診病人,可采用血小板計(jì)數(shù)及全血凝塊觀察試驗(yàn)以監(jiān)測(cè)凝血功能,及早判斷是否并發(fā)凝血障礙。

    (4)需與子宮破裂、前置胎盤鑒別。

    (5)及早識(shí)別常見(jiàn)并發(fā)癥,如dic、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭、席漢氏綜合征等。

    5、治療與護(hù)理

    (1)糾正休克:病情危急,處于休克者,需補(bǔ)充血容量,積極糾正休克,盡快改善病人情況,及時(shí)終止妊娠。

    ①迅速完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查,配制新鮮血。

    ②觀察并記錄生命體征,出、入量,陰道流血情況,宮底高度及胎心等。

    ③及時(shí)輸入新鮮血,以補(bǔ)充血容量及凝血因子。

    ④根據(jù)病人具體情況,選擇合理的分娩方式,爭(zhēng)取在發(fā)生胎盤早剝后6小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩,以便迅速止血,降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    ⑤完成母嬰搶救藥品及用物的準(zhǔn)備。

    (2)終止妊娠:胎盤早剝一經(jīng)確診,應(yīng)立即終止妊娠,以減少圍產(chǎn)死亡率。終止妊娠的方式,根據(jù)胎產(chǎn)次、早剝的程度、胎兒及宮口擴(kuò)張情況確定。

    ①剖宮產(chǎn)術(shù)、能迅速結(jié)束分娩,有效地控制出血,適用于重型患者及不能短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。術(shù)中發(fā)現(xiàn)卒中子宮,在按摩子宮使用宮縮劑的同時(shí),快速輸入新鮮血,必要時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支,多能控制出血。遇有子宮仍不收縮或出血不凝者,在積極處理dic同時(shí),切除子宮。

    ②經(jīng)陰道分娩,適用于一般情況好的經(jīng)產(chǎn)婦或以顯性出血為主,宮口已開(kāi)大的初產(chǎn)發(fā),并估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者。在輸血準(zhǔn)備下,可行破膜,控制羊水緩慢流出,使子宮容積縮小,壓迫胎盤以制止繼續(xù)剝離,并促使子宮收縮,誘發(fā)或加速分娩。破膜后需用腹帶包裹腹部,派專人守護(hù)病人,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道流血及胎心等,必要時(shí)可靜脈滴注催產(chǎn)素以縮短產(chǎn)程。

    (3)預(yù)防產(chǎn)后出血:胎盤早剝患者易發(fā)生產(chǎn)后出血,故分娩后應(yīng)按摩子宮、及時(shí)給予子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等。考慮凝血功能障礙時(shí),配合內(nèi)科騰處理及護(hù)理。

    (4)防治并發(fā)癥:在診治及分娩全過(guò)程,詳細(xì)記錄尿量,如每小時(shí)尿量少于30ml,表示血容量不足,應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充;如少于17ml或無(wú)尿時(shí),則考慮腎功能衰竭,可用20%甘露醇200ml快速滴注,或速尿40mg靜脈推注,必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。經(jīng)治無(wú)效,需及時(shí)施行人工腎以搶救產(chǎn)婦生命。術(shù)后及產(chǎn)后需繼續(xù)觀察、記錄產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血、出入量等,注意判斷治療效是,直至病情穩(wěn)定,促使恢復(fù),為病人提供相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)。

    6、預(yù)防

    加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,為孕婦提供咨詢及指導(dǎo)機(jī)會(huì)。積極防治妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等。提高產(chǎn)科技術(shù),進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí),操作需輕柔;處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)避免宮腔壓力驟然降低,幫助孕婦識(shí)別誘發(fā)胎盤早剝的因素,增強(qiáng)孕婦自我保健意識(shí),例如孕期避免外傷等。

(責(zé)任編輯:zxwq)

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