胎盤早期剝離

    妊娠20周后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝往往發(fā)病急、進(jìn)展快，對(duì)母兒有生命威脅，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病率為1:47～1:217。多數(shù)于28周以后發(fā)病，約50%發(fā)生于臨產(chǎn)之前。

    1、病因與病理

    胎盤早剝的發(fā)病機(jī)理尚未闡明，可能與血管病變、內(nèi)外創(chuàng)傷、子宮腔內(nèi)壓力驟減或子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。其主要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤后血腫，可以滲入子宮肌層，使肌纖維分離、斷裂、變性，而致子宮失去收縮力。血液浸潤(rùn)深達(dá)子宮漿膜層時(shí)，子宮表面出現(xiàn)紫色瘀斑，尤其胎盤附著處更為明顯，稱為子宮胎盤卒中。有時(shí)出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。

    2、分類

    按出血方式和程度分為三型。

    （1）顯性出血型：胎盤自邊緣剝離，血沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出，又稱外出血型。

    （2）隱性出血型：胎盤多從中央剝離，形成胎盤后血腫，胎盤邊緣仍附著于子宮壁上或胎頭固定于骨盆入口，致胎盤后血液不能外流，積聚于胎盤與子宮壁之間，又稱內(nèi)出血型。

    （3）混合型：當(dāng)胎盤后血腫擴(kuò)大，內(nèi)出血過(guò)多時(shí)，血液可沖開(kāi)胎盤邊緣，流出宮口，形成混合性出血。

    3、臨床表現(xiàn)

    腹痛和陰道流血是胎盤早剝的主要癥狀，可因胎盤剝離面積大小、出血量多少及孕婦自身情況而有輕重差異。

    （1）輕型：以外出血為主，一般胎盤剝離面不超過(guò)1/3，常發(fā)生于分娩期。表現(xiàn)為陰道流血，量多，色暗紅，伴有輕度腹痛或不明顯，產(chǎn)婦貧血程度與陰道外出血量成正比。

    腹部檢查：子宮軟，壓痛不明顯，或僅局限性壓痛（胎盤剝離部位）。子宮大小與妊娠月份相符。胎位及胎心清楚（出血量過(guò)多時(shí)，胎心率可有改變）。短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)后檢查胎盤，可見(jiàn)胎盤母面有凝血塊及壓跡。

    （2）重型：以隱性出血為主，胎盤剝離面超過(guò)1/3，多見(jiàn)于重度妊娠高血壓綜合征患者。表現(xiàn)為突發(fā)性持續(xù)性腹痛或/及腰酸腰痛，嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克狀態(tài)。也可表現(xiàn)為僅少量陰道流血或無(wú)陰道流血，貧血程度與陰道外流血量不相符。

    腹部檢查：子宮堅(jiān)硬有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯，嚴(yán)重者子宮呈強(qiáng)直性收縮，觸診如板狀。子宮比妊娠月份大，胎位不清，胎心不清或消失（胎盤剝離面超過(guò)1/2以上，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窒息而死亡）。還可能出現(xiàn)子宮胎盤卒中、凝血功能障礙及急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

    4、診斷

    （1）根據(jù)伴有妊娠高血壓綜合征或外傷史的孕婦，突發(fā)性腹痛伴陰道流血的病史，結(jié)合體征輔助檢查。

    （2）超聲檢查：可疑病例盡早作b型超聲波檢查，如見(jiàn)胎盤后與宮壁之間有液性暗區(qū)，表明有血腫存在，有助于確診，并能了解胎兒的存活情況。

    （3）化驗(yàn)檢查：作尿檢查，了解腎臟情況；作血常規(guī)、血小板、出血時(shí)間、凝血時(shí)間及血纖維蛋白原等有關(guān)dic化驗(yàn)，以了解病人貧血程度及凝血功能狀態(tài)。對(duì)急診病人，可采用血小板計(jì)數(shù)及全血凝塊觀察試驗(yàn)以監(jiān)測(cè)凝血功能，及早判斷是否并發(fā)凝血障礙。

    （4）需與子宮破裂、前置胎盤鑒別。

    （5）及早識(shí)別常見(jiàn)并發(fā)癥，如dic、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭、席漢氏綜合征等。

    5、治療與護(hù)理

    （1）糾正休克：病情危急，處于休克者，需補(bǔ)充血容量，積極糾正休克，盡快改善病人情況，及時(shí)終止妊娠。

    ①迅速完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，配制新鮮血。

    ②觀察并記錄生命體征，出、入量，陰道流血情況，宮底高度及胎心等。

    ③及時(shí)輸入新鮮血，以補(bǔ)充血容量及凝血因子。

    ④根據(jù)病人具體情況，選擇合理的分娩方式，爭(zhēng)取在發(fā)生胎盤早剝后6小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，以便迅速止血，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    ⑤完成母嬰搶救藥品及用物的準(zhǔn)備。

    （2）終止妊娠：胎盤早剝一經(jīng)確診，應(yīng)立即終止妊娠，以減少圍產(chǎn)死亡率。終止妊娠的方式，根據(jù)胎產(chǎn)次、早剝的程度、胎兒及宮口擴(kuò)張情況確定。

    ①剖宮產(chǎn)術(shù)、能迅速結(jié)束分娩，有效地控制出血，適用于重型患者及不能短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。術(shù)中發(fā)現(xiàn)卒中子宮，在按摩子宮使用宮縮劑的同時(shí)，快速輸入新鮮血，必要時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，多能控制出血。遇有子宮仍不收縮或出血不凝者，在積極處理dic同時(shí)，切除子宮。

    ②經(jīng)陰道分娩，適用于一般情況好的經(jīng)產(chǎn)婦或以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大的初產(chǎn)發(fā)，并估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者。在輸血準(zhǔn)備下，可行破膜，控制羊水緩慢流出，使子宮容積縮小，壓迫胎盤以制止繼續(xù)剝離，并促使子宮收縮，誘發(fā)或加速分娩。破膜后需用腹帶包裹腹部，派專人守護(hù)病人，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道流血及胎心等，必要時(shí)可靜脈滴注催產(chǎn)素以縮短產(chǎn)程。

    （3）預(yù)防產(chǎn)后出血：胎盤早剝患者易發(fā)生產(chǎn)后出血，故分娩后應(yīng)按摩子宮、及時(shí)給予子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等。考慮凝血功能障礙時(shí)，配合內(nèi)科騰處理及護(hù)理。

    （4）防治并發(fā)癥：在診治及分娩全過(guò)程，詳細(xì)記錄尿量，如每小時(shí)尿量少于30ml，表示血容量不足，應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充；如少于17ml或無(wú)尿時(shí)，則考慮腎功能衰竭，可用20%甘露醇200ml快速滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。經(jīng)治無(wú)效，需及時(shí)施行人工腎以搶救產(chǎn)婦生命。術(shù)后及產(chǎn)后需繼續(xù)觀察、記錄產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血、出入量等，注意判斷治療效是，直至病情穩(wěn)定，促使恢復(fù)，為病人提供相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)。

    6、預(yù)防

    加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，為孕婦提供咨詢及指導(dǎo)機(jī)會(huì)。積極防治妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等。提高產(chǎn)科技術(shù)，進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作需輕柔；處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)避免宮腔壓力驟然降低，幫助孕婦識(shí)別誘發(fā)胎盤早剝的因素，增強(qiáng)孕婦自我保健意識(shí)，例如孕期避免外傷等。

（責(zé)任編輯：zxwq）