咳嗽者多為內(nèi)傷咳嗽辨證施治從“臟腑咳”

咳嗽是多種肺系疾病的共同癥狀，又是具有獨(dú)立性的一種病癥。明·張景岳在《景岳全書(shū)·卷十九》中云：“外感之咳，其來(lái)在肺，故必由肺乃及它藏，此肺為本而它藏為標(biāo)也；內(nèi)傷之咳，先傷它藏，故必由它藏乃及肺，此它藏為本，肺為標(biāo)也。”將引起咳嗽的原因分為外感和內(nèi)傷兩大類。

外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證，屬于邪實(shí)，治以祛邪利肺。內(nèi)傷咳嗽多因肺臟自病或它藏病及于肺所致，尤與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，故臨床以肝火犯肺，或脾虛生痰蘊(yùn)肺，或腎臟虧虛，肺失宣降致咳者較為多見(jiàn)。

因此，咳嗽的辨證當(dāng)分清外感與內(nèi)傷，虛實(shí)與寒熱。如腫瘤患者發(fā)病多為本虛標(biāo)實(shí)，尤以本虛為主，故咳嗽者多為內(nèi)傷咳嗽。辨證施治應(yīng)多從“臟腑咳”角度考慮。

病案

吳某，女，64歲，退休工程師。

肺癌根治術(shù)后1年，咳嗽近2月。患者于2008年4月行肺癌根治術(shù)，術(shù)后行常規(guī)化療4周期，化療中消化道反應(yīng)強(qiáng)烈，化療后體虛精神差，予扶正中藥調(diào)理。2個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)咳嗽，患者表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，咽干咽癢，納食不香，大便干燥，舌紅，苔白，脈弦。

辨證：燥熱犯肺。

處方：桑杏湯加減。

組方：桑葉10克，杏仁10克，浙貝母15克，沙參30克，梔子10克，僵蠶10克，蟬蛻10克，桔梗6克，火麻仁30克，甘草6克。7劑，水煎服，日1劑。

二診：服藥后咳嗽依舊，癥狀無(wú)改善，僅大便好轉(zhuǎn)，舌脈同前?；颊哐拾W則咳，上方加木蝴蝶10克，射干10克。7劑，水煎服，日1劑。

三診：患者訴服藥第1天咳嗽有所緩解，但次日依舊，并且患者敘述咳嗽主要發(fā)生在夜間，影響睡眠。筆者考慮是否與臥室環(huán)境相關(guān)，囑患者注意衣被加減，盡可能不放花草。在上方的基礎(chǔ)上加祝諶予的過(guò)敏煎，柴胡10克，荊芥10克，防風(fēng)10克，烏梅10克，五味子10克。7劑，水煎服，日1劑。

四診：服藥后患者咳嗽稍有緩解，繼服上方7劑。

五診：患者自訴大便較前改善，咳嗽雖稍好轉(zhuǎn)，但無(wú)大變化。反復(fù)了解病情，仍以夜間咳嗽為主，甚則胸憋，干咳咽癢，常伴燒心，平素易噯氣納差，偶腹部脹滿，口干，舌紅，苔白，脈弦?？紤]與胃氣上逆犯肺有關(guān)，應(yīng)從胃論治。

辨證：胃氣上逆犯肺。

立法：和胃降逆止咳。

處方：半夏10克，陳皮10克，茯苓10克，枳實(shí)10克，厚樸10克，白芍10克，黃連10克，瓜蔞30克，紫蘇10克，杏仁10克，甘草6克，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑。

六診：患者此次就診異常高興，自述服藥后第1天夜間咳嗽未發(fā)生，也未有燒心出現(xiàn)，咽癢不明顯，之后每晚如此，無(wú)不適發(fā)生。繼續(xù)中藥調(diào)理脾胃，患者脘腹癥狀逐漸改善。

按：《素問(wèn)·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”“胃咳之狀，咳而嘔……”該案咳嗽從肺論治久治不愈，不能單責(zé)之肺。細(xì)辨之，患者化療后消化道損傷，除表現(xiàn)咳嗽外，常有燒心、胃脘不適癥狀，雖未嘔吐，但有噯氣等癥，為胃咳之狀。中醫(yī)理論認(rèn)為“肺手太陰之脈，起于中焦……環(huán)循胃口”，“聚于胃，關(guān)于肺”，肺胃兩臟與咳嗽的發(fā)生關(guān)系最為密切，故從胃論治后取效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽有許多原因，除了呼吸系統(tǒng)的疾病外，近期引起人們關(guān)注的是胃食管反流病所致的咳嗽，這類患者人數(shù)越來(lái)越多。本案系胃食管反流所致咳嗽，回想曾動(dòng)員患者服胃動(dòng)力藥，但因其為過(guò)敏體質(zhì)，數(shù)年前服嗎丁啉曾有不良反應(yīng)，故拒絕服用此類藥物。

本案選用二陳湯、厚樸四物湯合小陷胸湯加減治療取得了非常好的療效，這一點(diǎn)可以給臨床帶來(lái)一些啟示。

（責(zé)任編輯：zxwq）