咳嗽是多種肺系疾病的共同癥狀,又是具有獨(dú)立性的一種病癥。明·張景岳在《景岳全書(shū)·卷十九》中云:“外感之咳,其來(lái)在肺,故必由肺乃及它藏,此肺為本而它藏為標(biāo)也;內(nèi)傷之咳,先傷它藏,故必由它藏乃及肺,此它藏為本,肺為標(biāo)也。”將引起咳嗽的原因分為外感和內(nèi)傷兩大類。
外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證,屬于邪實(shí),治以祛邪利肺。內(nèi)傷咳嗽多因肺臟自病或它藏病及于肺所致,尤與肝、脾、腎關(guān)系最為密切,故臨床以肝火犯肺,或脾虛生痰蘊(yùn)肺,或腎臟虧虛,肺失宣降致咳者較為多見(jiàn)。
因此,咳嗽的辨證當(dāng)分清外感與內(nèi)傷,虛實(shí)與寒熱。如腫瘤患者發(fā)病多為本虛標(biāo)實(shí),尤以本虛為主,故咳嗽者多為內(nèi)傷咳嗽。辨證施治應(yīng)多從“臟腑咳”角度考慮。
病案
吳某,女,64歲,退休工程師。
肺癌根治術(shù)后1年,咳嗽近2月。患者于2008年4月行肺癌根治術(shù),術(shù)后行常規(guī)化療4周期,化療中消化道反應(yīng)強(qiáng)烈,化療后體虛精神差,予扶正中藥調(diào)理。2個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)咳嗽,患者表現(xiàn)為干咳無(wú)痰,咽干咽癢,納食不香,大便干燥,舌紅,苔白,脈弦。
辨證:燥熱犯肺。
處方:桑杏湯加減。
組方:桑葉10克,杏仁10克,浙貝母15克,沙參30克,梔子10克,僵蠶10克,蟬蛻10克,桔梗6克,火麻仁30克,甘草6克。7劑,水煎服,日1劑。
二診:服藥后咳嗽依舊,癥狀無(wú)改善,僅大便好轉(zhuǎn),舌脈同前?;颊哐拾W則咳,上方加木蝴蝶10克,射干10克。7劑,水煎服,日1劑。
三診:患者訴服藥第1天咳嗽有所緩解,但次日依舊,并且患者敘述咳嗽主要發(fā)生在夜間,影響睡眠。筆者考慮是否與臥室環(huán)境相關(guān),囑患者注意衣被加減,盡可能不放花草。在上方的基礎(chǔ)上加祝諶予的過(guò)敏煎,柴胡10克,荊芥10克,防風(fēng)10克,烏梅10克,五味子10克。7劑,水煎服,日1劑。
四診:服藥后患者咳嗽稍有緩解,繼服上方7劑。
五診:患者自訴大便較前改善,咳嗽雖稍好轉(zhuǎn),但無(wú)大變化。反復(fù)了解病情,仍以夜間咳嗽為主,甚則胸憋,干咳咽癢,常伴燒心,平素易噯氣納差,偶腹部脹滿,口干,舌紅,苔白,脈弦??紤]與胃氣上逆犯肺有關(guān),應(yīng)從胃論治。
辨證:胃氣上逆犯肺。
立法:和胃降逆止咳。
處方:半夏10克,陳皮10克,茯苓10克,枳實(shí)10克,厚樸10克,白芍10克,黃連10克,瓜蔞30克,紫蘇10克,杏仁10克,甘草6克,生姜3片。7劑,水煎服,日1劑。
六診:患者此次就診異常高興,自述服藥后第1天夜間咳嗽未發(fā)生,也未有燒心出現(xiàn),咽癢不明顯,之后每晚如此,無(wú)不適發(fā)生。繼續(xù)中藥調(diào)理脾胃,患者脘腹癥狀逐漸改善。
按:《素問(wèn)·咳論篇》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”“胃咳之狀,咳而嘔……”該案咳嗽從肺論治久治不愈,不能單責(zé)之肺。細(xì)辨之,患者化療后消化道損傷,除表現(xiàn)咳嗽外,常有燒心、胃脘不適癥狀,雖未嘔吐,但有噯氣等癥,為胃咳之狀。中醫(yī)理論認(rèn)為“肺手太陰之脈,起于中焦……環(huán)循胃口”,“聚于胃,關(guān)于肺”,肺胃兩臟與咳嗽的發(fā)生關(guān)系最為密切,故從胃論治后取效。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽有許多原因,除了呼吸系統(tǒng)的疾病外,近期引起人們關(guān)注的是胃食管反流病所致的咳嗽,這類患者人數(shù)越來(lái)越多。本案系胃食管反流所致咳嗽,回想曾動(dòng)員患者服胃動(dòng)力藥,但因其為過(guò)敏體質(zhì),數(shù)年前服嗎丁啉曾有不良反應(yīng),故拒絕服用此類藥物。
本案選用二陳湯、厚樸四物湯合小陷胸湯加減治療取得了非常好的療效,這一點(diǎn)可以給臨床帶來(lái)一些啟示。
(責(zé)任編輯:zxwq)