咳嗽伴有下肢浮腫五苓散

李某，女，56歲，咳嗽伴有下肢浮腫一月余。2013年5月4日初診。

患者咳嗽，下肢浮腫，口苦，眼睛干澀，全身怕冷怕熱，活動(dòng)后汗出，略頭痛，乏力，納呆，小便灼熱，大便欠暢，眠安。舌暗紅，苔薄微膩，脈沉細(xì)緩。

證屬膀胱氣化不利，肺失宣降，治以溫陽化氣，通利三焦氣機(jī)。以五苓散合小柴胡湯加減治之。

處方：生白術(shù)30克，桂枝9克，豬苓9克，澤瀉9克，茯苓15克，柴胡9克，黃芩9克，黨參12克，姜半夏6克，炙甘草3克。7劑，水煎400毫升，分早晚2次飯后溫服。

2013年5月9日復(fù)診：咳嗽大減，下肢腫減輕，口苦、眼睛干澀好轉(zhuǎn)，偏頭疼，無乏力感，口干不欲飲，偶嘆息，納可，小便灼熱減，大便暢，眠安，舌暗紅，苔薄，脈緩。

上方加滑石9克，白附子9克，7劑，水煎400毫升，分早晚2次飯后溫服。

2013年5月16日：但見偶咳嗽，下肢略腫，余癥消失，舌暗紅，苔薄，脈緩。

生白術(shù)30克，桂枝9克，豬苓9克，澤瀉9克，茯苓15克，仙茅9克，仙靈脾9克，7劑，水煎400毫升，分早晚2次飯后溫服。

服藥后電話告知諸癥消失。

按五苓散出自《傷寒論》，具有利水滲濕、溫陽化氣之功，那么它利的是哪里的水濕呢？清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》寫到“此方在傷寒門···故此方用術(shù)健脾，以桂通陽，陽氣運(yùn)化，水道流行，乃以二苓、澤瀉導(dǎo)入膀胱而泄。所以經(jīng)言：三焦者，水道出焉，屬膀胱，而膀胱為三焦之下游也。又曰：氣化則能出焉。謂三焦之氣宣化，而膀胱之水方能出也。”由此可知，此方是調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)和水液失調(diào)的一張方劑。沈?qū)嵎蛟凇秴轻t(yī)匯講》中指出：“此治小便不利之主方，乃治三焦水道，而非太陽藥也。”并指出五苓散的病位在三焦。

通過讀書和臨證，筆者體會(huì)五苓散當(dāng)利三焦水濕。臨床上對(duì)于三焦的癥狀，水濕停于上焦表現(xiàn)為咳嗽、口干不欲飲等肺系疾病，水濕停于中焦出現(xiàn)納呆、腹脹等脾胃癥狀，水液蓄于下焦則為大小便不暢等癥狀，日久則水液代謝失常發(fā)為水腫，臨證應(yīng)當(dāng)活學(xué)活用，三焦氣化不利之證均可隨證加減而用。

本案中患者咳嗽，下肢浮腫，納呆，小便灼熱，大便欠暢，均為三焦氣化不利的表現(xiàn)，加之口苦、目澀等少陽證，故選用五苓散合小柴胡湯輸利三焦氣機(jī)，二診針對(duì)頭痛加白附子燥濕化痰，祛風(fēng)止痙，解毒散結(jié)止痛，加滑石加強(qiáng)利水之功。三診少陽證消，但見咳嗽與浮腫，故加仙茅、仙靈脾溫腎陽以化水濕。方證相應(yīng)，故療效顯著。

（責(zé)任編輯：zxwq）