防治“腦中風(fēng)”該怎樣正確選擇藥物

    卒中的防治要正確選擇藥物，做到合理用藥，治療時(shí)應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，從而以最小的醫(yī)療花費(fèi)獲得最大的療效。缺血性卒中常見(jiàn)防治用藥如下。

    1 抗凝藥物  臨床上對(duì)房顫、頻繁的一過(guò)性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎2基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。低分子肝素是抗凝的首選藥物，但并非適用于所有急性缺血性卒中患者。所有卒中患者均需進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等擬長(zhǎng)期應(yīng)用華法林時(shí)，可以考慮應(yīng)用低分子肝素。對(duì)于癱瘓程度重、確認(rèn)必須長(zhǎng)期臥床的缺血性卒中患者應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防，如無(wú)出血傾向，建議小劑量皮下抗凝預(yù)防靜脈血栓。  低分子量肝素一般優(yōu)于普通肝素，但嚴(yán)重腎功能不全患者宜用普通肝素。對(duì)腦靜脈系統(tǒng)血栓，臨床確診后應(yīng)對(duì)癥處理，積極尋找病因，并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上給予抗凝治療。

    2 降脂藥物  血脂異常是缺血性卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素之一。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高使得缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。他汀類(lèi)藥物是治療高膽固醇血癥和防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要藥物。膽固醇水平正常伴有不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中高危患者，推薦用他汀類(lèi)藥物治療，以減少卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)。

    有缺血性卒中/TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查。LDL-C>2.6 mmol/L者，建議使用他汀類(lèi)藥物治療，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，或有動(dòng)脈栓塞證據(jù)，以及伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA的高?；颊?，無(wú)論膽固醇水平是否升高，均推薦強(qiáng)化他汀藥物治療，將LDL-C降至2.1mmol/L以下，或?qū)DL- C降低40%以上，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平?，F(xiàn)有資料表明，長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物是安全的。他汀治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及ALT、AST及肌酸激酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀(guān)察。  3 降壓藥物  高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。研究顯示，收縮壓每升高10mmHg,腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%,舒張壓每增加5mmHg,腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%.有效的抗高血壓治療對(duì)于腦血管疾病的預(yù)防非常重要。

    血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）能夠有效地控制血壓，并可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動(dòng)、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中，推薦ARBs作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線(xiàn)用藥。ARBs有較好的耐受性和依從性，長(zhǎng)期應(yīng)用有利于減少腦卒中的發(fā)生和再發(fā)。長(zhǎng)效鈣拮抗劑（CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此長(zhǎng)效CCB可作為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)慎。

    4 rt-PA藥物  超早期缺血性卒中應(yīng)該使用rt-PA類(lèi)藥物進(jìn)行溶栓治療。rt-PA 類(lèi)藥物是目前被證實(shí)治療超早期腦梗死最有效的藥物。循證醫(yī)學(xué)證明，對(duì)符合適應(yīng)癥的急性腦梗死患者，在起病3小時(shí)內(nèi)靜脈給予rt-PA溶栓治療，療效優(yōu)于抗血小板治療、抗凝治療。后循環(huán)腦梗死的溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)。溶栓治療應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師來(lái)操作。

    在缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防藥物治療中，阿司匹林具有重要的地位。它是目前唯一具有缺血性卒中一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物。臨床研究提示，年齡45歲以上的女性應(yīng)用小劑量阿司匹林可以降低首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)有冠心病的患者，為了預(yù)防腦卒中，也應(yīng)該使用小劑量阿司匹林（75~150mg/d）。

    對(duì)于急性缺血性卒中，若不進(jìn)行溶栓治療，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量為100~300mg/d,應(yīng)用2~4周后調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥劑量7 5~150mg/d.溶栓治療的急性缺血性卒中患者，溶栓治療24小時(shí)后也應(yīng)該使用阿司匹林，劑量為100~300mg/d.對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林（50~100mg/d）。

編輯：程淑燕