脾氣虛證與脾陽虛證鑒別

定義

脾氣虛證：脾氣虧虛，運(yùn)化功能低下，氣血化生乏源所表現(xiàn)的腹脹，便溏，食欲不振，面色萎黃等癥狀。

脾陽虛證：中焦陽氣虛衰，陰寒內(nèi)生，運(yùn)化功能障礙所表現(xiàn)的腹部疼痛，喜溫喜按，瀉下清稀，四肢不溫和脾氣虛的癥狀。

病因

脾氣虛證：“飲食自倍，腸胃乃傷。”飲食不節(jié)，饑飽不調(diào)，或思慮勞倦，則易損傷脾氣，誠如《內(nèi)外傷辨惑論》所云：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐、勞役過度，而損耗元?dú)狻?rdquo;或年老體弱，臟氣虛衰，或慢性疾患，消耗脾氣，均可導(dǎo)致脾氣不足證。故《外科正宗》說：“善養(yǎng)生者，節(jié)飲食，調(diào)寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也，如不然，則精神氣血由此而日虧，臟腑經(jīng)絡(luò)由此而日損，肌肉形體由此而日削，所謂調(diào)理一失，百病生焉。”

脾陽虛證：可在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上，由氣虛導(dǎo)致陽虛，而形成脾陽虛證。故亦可具有脾氣虛證的病因。若飲食生冷，損傷脾陽，寒從中生，形成中焦虛寒證，此即《醫(yī)方論》所云：“人非脾胃無以養(yǎng)生，飲食不節(jié)病即隨之……多食生冷則寒生……”或元陽不足，命門火衰，脾失溫煦，則運(yùn)化不及。因此，《醫(yī)貫》謂：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熱，脾能化食，全借少陽相火之無形者，在下焦蒸腐，始能運(yùn)化。”《張聿青醫(yī)案》論曰：“脾胃之磨化，尤賴腎中一點(diǎn)真陽之蒸變，爐薪不熄，釜方成。”均道出了脾之健運(yùn)，有賴于陽氣的溫煦和推動(dòng)。

病機(jī)

脾氣虛證：脾位于中焦，與胃互為表里，主運(yùn)化水谷，吸收精微，輸布水津，故稱脾胃為“后天之本”，“氣血化生之源”。古人對脾之消化功能，認(rèn)識(shí)到“脾之所以消磨水谷者，非為磨之能礱，杵之能舂也，以氣吸之，而食物不墜焉耳!食物入胃，有氣有質(zhì)，質(zhì)欲下達(dá)，氣欲上行，與胃氣熏蒸，氣質(zhì)之去留各半，得脾氣一吸，則胃氣有助，食物之精得以盡留，至其有質(zhì)無氣，乃縱之使去，幽門開而糟粕棄矣”(《醫(yī)述》引《醫(yī)參》)。因此，脾氣虧虛，運(yùn)化水谷、吸收精微的功能減弱，則病證百出。“故東垣以脾胃為人之主，脾胃和一疾不生，虧則百病生焉”。

脾既能運(yùn)化水谷，又能吸收、輸布、排泄水液，與肺、腎一道維持體內(nèi)水液的代謝平衡。脾虛則運(yùn)化水液的功能失調(diào)，則水濕內(nèi)停，水腫、痰飲之證作矣。因此《明醫(yī)指掌》云：“論：人借水谷以生，谷賴脾土以化。若脾土虛，則不能制水，故傳化失常，腎水泛溢反得以漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，滲于皮膚，注于肌肉，而發(fā)浮腫。”《讀醫(yī)隨筆》認(rèn)為：“痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由于脾氣之不足，不能健運(yùn)而成者也。蓋水谷精微，由脾氣傳化達(dá)于肌肉而為血，以潤其枯燥，達(dá)于筋骨而為液，以利其屈伸。今脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達(dá)于肌肉，而停于腸胃，蘊(yùn)而成痰矣。”因此，脾氣虧虛，則運(yùn)化功能減退，升降失職，清濁不分，水谷不化，精微不布，聚濕成痰成飲。脾主統(tǒng)攝血液，有維持血液在脈道中正常運(yùn)行而不至溢出脈外。若脾氣虛弱，清陽不升，血失統(tǒng)攝，則血溢脈外，出血部位，多為下部，表現(xiàn)為便血、崩漏、肌衄等，血色淺淡。因此，《金匱要略心典》云：“下血先便后血者，由脾虛氣寒，失其統(tǒng)御之權(quán)，而血為之不守也。”脾主升，其氣上升既可對各臟器有固攝作用，又能統(tǒng)攝血液正常運(yùn)行。若脾氣虧虛，中氣下陷，托舉固定臟器的功能減退，則臟器下垂，而出現(xiàn)胃下垂，子宮下垂，直腸脫垂等。故《趙李合壁》云：“婦人陰中突出如菌，或挺出數(shù)寸，謂之陰挺，其因有氣虛下突者……”若脾胃虧虛，日久不復(fù)，氣血生化枯竭，則肌肉消瘦，血?dú)馓澨?，正如《奇效良方》所云?ldquo;脾胃一傷，則真元之氣敗壞，致生諸虛百疾而夭人壽。”

脾陽虛證：多在脾氣虛證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)虛寒癥狀。因此，它既有脾功能減退的病理基礎(chǔ)，又有陽虛寒盛的病理特點(diǎn)。脾陽不足，運(yùn)化功能遲緩，不能溫運(yùn)水谷，則水氣內(nèi)停，陰寒內(nèi)盛，濕阻氣滯，清濁不分，升降失職，而成脾虛寒諸證。正如《三因極一病證方論》所說：“脾虛寒病，泄瀉，腹?jié)M，氣逆，嘔吐，心煩不得臥，腸鳴，虛脹，飲食不消，勞倦，虛羸，喜噫，四肢厥冷，多臥少起，情意不樂。”若脾陽虛日久，“五臟之傷，窮必及腎”，則形成脾腎陽虛證，以水氣內(nèi)停，陰寒內(nèi)盛，五更泄瀉為病理特征?！秹凼辣Ｔ氛J(rèn)為：“人病泄，每至五更輒即利，此腎泄也，用五味子散數(shù)服而愈。因起居不慎，泄復(fù)作，年余不差，此命門火虛，不能生脾土，法當(dāng)補(bǔ)其母，火者土之母也，遂用八味丸補(bǔ)其母。”

鑒別要點(diǎn)

脾氣虛證：食欲不振，倦怠乏力，腹脹，進(jìn)食尤甚，大便溏薄，腸鳴，肌肉消瘦，少氣懶言，面色萎黃，或輕度水腫，舌淡苔白，脈濡緩。以腹脹，納差，便溏之脾失健運(yùn)和氣虛證共見為臨床指征。

脾陽虛證：腹脹，食欲不振，腹部疼痛，喜溫喜按，瀉下清稀，肢末不溫，倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃，或肢體困重，水腫，小便不利，或白帶清稀量多，舌質(zhì)淡或胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲而弱。以脾氣虛證，伴見寒象為臨床特征。

鑒別分析

脾氣虛證和脾陽虛證是脾病虛證不同的發(fā)展階段，初起是脾氣虛，繼之可累及脾臟陽氣，而出現(xiàn)脾陽虛證，較之脾氣虛證病情更加深入。因此，脾陽虛證，包括了脾氣虛證的病機(jī)和癥狀，故二者具備脾氣虛的共同病理基礎(chǔ)，因而有食欲不振,倦怠乏力，腹脹，進(jìn)食尤甚，大便溏薄，少氣懶言，面色萎黃的共同癥狀。二者癥狀鑒別的關(guān)鍵就是是否具備陽虛內(nèi)寒的表現(xiàn)。

脾氣虛證：即脾胃的運(yùn)化功能減退加之氣虛證。脾具備運(yùn)化水谷，吸取精微，敷布周身的功能，與胃相合，胃主受納、腐熟，共同完成飲食物的消化與吸收功能，故《外科正宗》云：“脾胃者，脾為倉廩之官,胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一運(yùn)，運(yùn)行不息,生化無窮，至于周身氣血，遍地脈絡(luò)，四肢百骸，五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)。”若脾氣虧虛，運(yùn)化失職，由此影響胃的受納功能，則出現(xiàn)食谷不化，水濕停聚，內(nèi)困脾胃，則腹脹，屬因虛致脹，非實(shí)證腹脹，進(jìn)食則困脾更甚，腹脹加重，食欲不振，故《諸病源候論》說：“胃受谷，而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食。若虛實(shí)不等，水谷不消，故令腹內(nèi)虛脹，或泄不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。”脾運(yùn)水液，脾虛土不制水，水走腸間，則腸鳴便溏，總由濕邪內(nèi)停所致。“蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水多為濕，谷多為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”(《景岳全書》)。脾主四肢肌肉，脾氣虧虛，精微不能布散周身，則形體消瘦，少氣懶言，面色萎黃，故《張氏醫(yī)通》說：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收。”《太平圣惠方》亦闡釋了脾虛，氣血化生乏源的生理、病理特點(diǎn)：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)通暢，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也，若臟腑不足，脾胃虛傷，不能飲食，則令氣血減少，肌體羸瘦也。”若脾虛不運(yùn)，水氣內(nèi)停，則可出現(xiàn)輕度水腫，“脾主土，候肌肉，土性本克水，今脾氣衰微，不能克消于水，水氣流溢，散在皮膚，故令腫也”(《諸病源候論》)。舌淡苔白，脈濡緩，均為中虛不運(yùn)之象。

脾陽虛證：除具備上述脾氣虛的癥狀外，更須兼?zhèn)潢柼摑袷⑺：完柼摵⒌陌Y狀。因脾陽虛，不能溫化水液，水濕內(nèi)聚，其泄下物更加清冷；水泛四肢，則頭身困重，水腫，“陽虛之人，脾虛不能勝濕，而濕勝則能生寒。陽氣因寒，所以日??；胃氣因濕，所以日虛。其癥則形容日羸，飲食漸減或脈息見弦細(xì)，或體常怯寒，或臍腹常有隱痛，或弦昏常多困倦，或不安于五鼓，或加甚于秋冬，但無熱證可據(jù)，而常多飧泄者，則總屬虛寒也”(《不居集》)。脾陽虛衰，陰寒內(nèi)生，寒性凝滯收引，氣機(jī)郁滯，或陽虛，脈絡(luò)失于溫養(yǎng)，故腹部作痛，喜溫喜按，因此，《張氏醫(yī)通》云：“綿綿而痛無增減，欲得熱手按，及喜熱飲食，脈沉遲者，寒也。”舌淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲而弱，均為陽虛、寒濕內(nèi)盛之征。

脾氣虛證與脾陽虛證，就其臨床癥狀而言，二者均具備腹部癥狀，“蓋腹中為至陰之地，脾胃大腸小腸居之……”(《病機(jī)匯論》)，故有“大腹屬脾”之說。脾氣虛證，腹部癥狀是腹脹；脾陽虛證，腹部癥狀是腹痛，喜溫喜按；前者為脾虛不運(yùn)，氣滯濕阻的虛性腹脹；后者是陽虛不溫脈絡(luò)的虛寒疼痛。二者均有腹瀉癥狀，前者是大便溏薄，脾失健運(yùn)所致；后者是大便瀉下物清稀，由于陽虛生寒，脾虛濕盛所致。脾氣虛證和脾陽虛證，均可有水腫，但前者不屬必備證，即使有也僅為輕度水腫，以氣腫為主，按之凹陷，抬手即起，多在下肢，足跗浮腫，因脾虛，水谷不運(yùn)所致；后者水腫以四肢肌膚浮腫為主，按之凹陷不起，伴寒濕盛的表現(xiàn)：小便不利，肢體困重，白帶清稀量多，由于陽虛寒盛，脾不制水，水濕下滲，帶脈失約所致。前者舌脈是：舌淡苔白，脈濡緩；后者是舌質(zhì)淡，或邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲而弱。總之，脾氣虛證，僅為脾功能減退的癥狀和氣虛證(倦怠乏力，少氣懶言)表現(xiàn)，脾陽虛證，則為脾氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展，既有脾氣虛證的表現(xiàn)，又有陽虛陰盛、寒濕內(nèi)停的癥狀。

脾氣虛證和脾陽虛證，就其病機(jī)病勢而言，前者病機(jī)為：脾氣虧虛，運(yùn)化失職，精微不布，甚者水氣內(nèi)停，氣滯濕阻，屬虛證，可發(fā)展成脾不統(tǒng)血證、中氣下陷證。后者病機(jī)為：陽氣不足，脾運(yùn)失司，寒濕內(nèi)生，帶脈失約；或陽虛不能溫養(yǎng)四肢百骸，屬虛證，可發(fā)展為脾腎陽虛證。二者病位均在脾，概屬脾病虛證，前者以氣虛為主，后者以陽虛為主。

脾氣虛證和脾陽虛證，就其病因病史而言，前者多有飲食不節(jié)，思慮勞倦的病因；后者亦可有飲食生冷的病因，有脾氣虛或腎陽虛的病史。

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