半夏瀉心湯證的形成

半夏瀉心湯方出自《傷寒論》第149條：“傷寒五、六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏半升（洗），黃芩、干姜、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

分析本方證成因，病起外感，發(fā)于太陽，過五六日轉(zhuǎn)入少陽。本當治以和解，而誤用下法，少陽證不見，而見心下痞滿。

考少陽病的成因，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，故小柴胡湯中需要用人參、炙甘草、生姜、大棗，再合半夏，溫中補虛。如果誤用大黃、芒硝寒下，從臨床所見來看，當轉(zhuǎn)屬太陰虛寒證，所謂的少陽郁熱，離開少陽即無安身之地，當被硝、黃清瀉而無存。這樣一來，也就無法形成半夏瀉心湯證（更不可能形成熱實結(jié)胸之大陷胸湯證）。

《傷寒論》第110條有“此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。”可見，當時之醫(yī)有以丸藥誤下柴胡證者。劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中說：“丸藥多系巴豆制劑，其性辛熱燥烈，以丸藥瀉下，腸道雖通，但燥熱不去……”“據(jù)考證，后漢一些醫(yī)生習用這類丸藥治療傷寒病，其結(jié)果是大便雖通，但內(nèi)在的燥熱不能根除，往往給進一步辨證治療造成困難。”

半夏瀉心湯證當屬用此類丸藥誤下而成。

誤下，柴胡證已罷，自當不需要使用小柴胡湯。本有中虛，誤下后中虛之證自當依然存在（或可加重，但不會減輕）。小柴胡湯重用柴胡，輕用黃芩，黃芩在方中僅占溫中補虛藥量的五分之一，可見小柴胡湯證的郁熱重在郁。盡管下法為誤用，但少陽之證已無，說明少陽之郁已開。郁開，也就談不到熱陷。因此，半夏瀉心湯方證中的熱主要是由誤用丸藥引起的燥熱。這樣理解，本證中中焦虛、寒、熱并見也就順理成章了。

從方藥組成看，原有的中虛，仍然用人參、炙甘草、生姜、大棗、半夏治療?？紤]病證較少陽病為里，故以相對偏于走里之干姜易偏于走表之生姜。加用黃芩、黃連治療丸藥所引起的燥熱。至于心下痞滿的形成，是在原有虛寒基礎(chǔ)上燥熱壅塞引起，是寒熱并存，談不到互結(jié)。

再看《傷寒論》第158條：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”盡管文中說“此非結(jié)熱”，看似文中所謂的下當指用大黃、芒硝類寒下法下結(jié)熱。但試想，用寒下已下至腹中雷鳴、完谷不化、大便日數(shù)十行，并且在此基礎(chǔ)上又復下之，人體有多少陽氣可供如此寒下，如此寒下后身體內(nèi)還可能有實熱存在嗎？還可能有使用黃芩、黃連清瀉的機會嗎？顯然這里所講的下仍然是巴豆類的熱下劑。

本證并非由少陽誤下而起，而是由傷寒中風誤下而來。屢經(jīng)誤下，中焦陽氣受損，故用人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏溫補中焦，考慮中虛較前為重，故較半夏瀉心湯重用甘草補中，尚有針對心煩、下利之緩急之用。仍用黃芩、黃連清解丸藥之燥熱。

如上所述，可以把半夏瀉心湯證看作是在中焦虛寒證的基礎(chǔ)上伴有實熱內(nèi)滯。半夏瀉心湯方是由治療中焦虛寒的人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏和治療中焦實熱的黃芩、黃連兩組藥物組成。

說到中焦虛寒，我們自然想到了理中湯。從藥物組成看，理中湯去白術(shù)加半夏、大棗即為本方中溫補中焦的藥組。之所以用半夏而不用白術(shù)，是因為病位在心下而非臍腹部。后世方理中湯加黃連，即連理湯。雖組方極似半夏瀉心湯，但主治則完全不同。

上述分析是基于半夏瀉心湯在《傷寒論》中治療外感病誤治后的變證。而后世所謂辛開苦降治療中焦寒熱互結(jié)證，多用于內(nèi)傷病，屬半夏瀉心湯方的拓展應用。

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