寶寶相冊里的秘密

上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科林其德教授的辦公室里有兩大本特殊的相冊。相冊里，有數(shù)百個活潑可愛的小寶寶的大頭照。

這些小寶寶每一個都“來之不易”。他們的媽媽都是免疫型復發(fā)性流產(chǎn)患者，在經(jīng)歷了懷孕、流產(chǎn)，再懷孕、再流產(chǎn)的痛苦之后，在林其德等醫(yī)生的幫助下終于成功誕下新生命。媽媽們主動寄來了小寶寶的照片，希望和醫(yī)生一起分享幸福與喜悅。

半數(shù)復發(fā)性流產(chǎn)緣于免疫異常

一位來自香港的患者曾對林其德說：“我感覺殺死了好多自己的孩子。”在多次自然流產(chǎn)后，自責和無助讓她痛苦萬分。

“復發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)，其中一半左右與免疫系統(tǒng)有關。”林其德說，復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率為1%~3%。因為半數(shù)流產(chǎn)原因不明，這類流產(chǎn)又屬于難治型流產(chǎn)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，除了染色體異常、解剖結構畸形、內分泌紊亂、感染等非免疫因素引發(fā)的復發(fā)性流產(chǎn)外，免疫因素是造成反復流產(chǎn)的又一重要原因。

在免疫型復發(fā)性流產(chǎn)中，1/3為自身免疫型，主要與母親自身的抗體，特別是抗心磷脂抗體有關。這種抗體會引起胚胎滋養(yǎng)葉細胞和血管內皮細胞受損，導致流產(chǎn)。另外2/3為同種免疫型，也稱為原因不明復發(fā)性流產(chǎn)。目前認為這種復發(fā)性流產(chǎn)主要是母體的免疫耐受異常所致。具有1/2父親基因的胚胎在母親子宮中生長，屬于半同種移植。在正常情況下，妊娠期母親子宮的免疫系統(tǒng)會降低“警戒”級別，對胚胎產(chǎn)生免疫耐受，直至分娩。但當母親的免疫耐受發(fā)生異常時，胎兒就會被當作“外來入侵物”排斥掉。

“雖然復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率看起來并不太高，患病人群也僅限于育齡婦女，但對患者的影響卻是巨大的。有時治好一名患者，就是救了一個家庭?！睆纳鲜兰o90年代開始，林其德領銜的科研團隊就致力于復發(fā)性流產(chǎn)，尤其是免疫型復發(fā)性流產(chǎn)的研究。經(jīng)過近20年的努力，他們在免疫型復發(fā)性流產(chǎn)的治療上取得了豐碩成果：自身免疫型復發(fā)性流產(chǎn)治療成功率從最初的76%提高到93%，同種免疫型復發(fā)性流產(chǎn)治療成功率也達到86%，均處于國際領先水平。相關研究成果最近榮獲了2008年度國家科技進步獎二等獎。

“窮追不舍”明確病因

林其德說，要提高免疫型復發(fā)性流產(chǎn)的治療成功率，首先要明確病因。這樣才能有的放矢，對癥治療。

在各種非免疫因素被排除之后，究竟是自身免疫型還是同種免疫型復發(fā)性流產(chǎn)，還需一個漫長而細致的篩查過程。抗心磷脂抗體陽性是自身免疫型復發(fā)性流產(chǎn)的重要實驗室指征。但這個指標處于波動狀態(tài)，單次檢測有可能出現(xiàn)假陰性的結果，要明確診斷必須連續(xù)出現(xiàn)2次陽性結果，并間隔6周以上。因此，需要每3周檢測1次，有時甚至需要連續(xù)檢測五六次才能確定病因。

另一方面，在同種免疫型流產(chǎn)的診斷上，目前國際上仍以排除性診斷為主，即排除染色體、解剖、內分泌、感染及自身免疫等方面的病因，未能發(fā)現(xiàn)其他導致流產(chǎn)的原因，稱之為同種免疫型?！芭懦栽\斷更考驗醫(yī)生的責任心和良心，必須認真負責地面對每一位患者、每一次檢查?！绷制涞抡f，在以排除診斷為主的病因篩查中，如果醫(yī)生僅憑單次檢查結果倉促診斷或檢查馬虎了事，就難以找準病因，治療起來可能白費力氣。

同時，在“嚴格而漫長、辛苦而復雜”的篩查過程中，醫(yī)患的相互配合和信任也尤為重要。醫(yī)生應當告知患者篩查的必要性，給予她們足夠的信心。患者對醫(yī)生也要有足夠的信任，這甚至是最重要的。有了這種信任，才能支撐醫(yī)患雙方走完整個篩查和治療過程。

治療要走“中國”之路

據(jù)了解，采用阿司匹林和潑尼松、肝素聯(lián)合用藥進行免疫抑制和抗凝治療，是目前治療自身免疫型流產(chǎn)的主要方案。這種治療方法費用低、效果良好，但也存在胎兒生長受限等副作用。

“媽媽吃藥，肚子里的孩子也在吃藥，從確保母嬰健康的角度出發(fā)，應當進一步優(yōu)化治療方案，減少胎兒與藥物的接觸時間，確保安全性?！绷制涞陆榻B說，研究人員通過反復摸索，現(xiàn)已構建了阿司匹林、潑尼松、阿司匹林+肝素、阿司匹林+潑尼松、潑尼松+肝素、阿司匹林+肝素+潑尼松等6種治療方案，根據(jù)病人不同病情，用藥時間也從整個孕周縮減至20周甚至12周，實現(xiàn)了治療的小劑量、短療程和個體化。

小劑量、短療程、提高安全性的治療思路在同種免疫型復發(fā)性流產(chǎn)的治療中也得到體現(xiàn)。

淋巴細胞主動免疫療法，是目前同種免疫型復發(fā)性流產(chǎn)的主要治療方法，主要是將患者丈夫血液中的淋巴細胞分次注射到妻子體內，以不斷提高母體對半同種抗原的識別能力，增強免疫耐受。

與國外同類治療需每3周注射1次淋巴細胞、共注射4次的大劑量多次注射不同，林其德采用的是小劑量、少次數(shù)，每3周皮下注射1次，僅注射2次。

“中國要走自己的路?！绷制涞抡f，由于種族差異，國外的治療方案未必完全適用于中國，應當建立適合中國國情的治療方案?！按竽懤碚撛O想，細心臨床求證。全跟在別人后面，亦步亦趨是沒有出路的?！眹栏竦膶φ昭芯孔C實，小劑量淋巴細胞主動免疫療法效果優(yōu)于大劑量療法，劑量小、時間短，也提高了治療的安全性。

“如果患者丈夫有肝炎，就不能采用他血液中分離出的淋巴細胞，但患者又需要治療，怎么辦？”在淋巴細胞供體的選擇上，林其德等經(jīng)過反復摸索，近年來也取得了突破性的進展：從最初只能由患者丈夫提供，擴展到任意無關的第三方，男女均可。這既為患者打開了又一扇希望之窗，也是免疫治療領域的拓荒之舉。

（責任編輯：zxwq）