大病保險真保險嗎
“10多年前我得過一次肝病,醫(yī)療費全自付,鼓起勇氣去借了幾萬元。這次知道能報銷一大部分,安心了許多。”正在住院治療的重慶大病患者李朝群說,現(xiàn)在自己更要“堅持好好活下去”.
我國基本醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋,為什么還要推行大病保險?重慶市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師高小玲認為,大病保險提高了患者生存質(zhì)量。他給出了這樣一組數(shù)據(jù):2014年與2013年相比,醫(yī)院腎內(nèi)科死亡率下降18%,因并發(fā)癥住院人數(shù)下降9%.他說:“這一變化的原因就在于大病保險提高了大病患者的報銷比例。對患者而言,單次治療負擔減輕,透析和服藥等治療次數(shù)就能夠相應(yīng)提高,更加接近醫(yī)囑所要求的水平,治療效果也好起來了。”
在大病患者看來,大病保險讓他們在對抗病魔過程中有了更多的底氣和勇氣。2013年11月,重慶市大病保險制度正式全面推開。只要參保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,參保者不需另外繳費,自動納入大病保險范圍。重慶市人社局會同市財政局經(jīng)過測算,確定了當年的籌資標準和起付標準。以2015年為例,大病保險籌資標準為每人25元,直接從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)到大病保險資金。參保居民因病住院費用和特殊疾病的重大疾病門診費用,經(jīng)居民醫(yī)保初次報銷后,自付費用超過起付標準的部分,可以再次報銷。
2014年,重慶市共有10.2萬人享受了大病保險待遇,補償金額5.32億元。大病患者政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例超過50%,在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上提高了11個百分點。
重慶市人社局醫(yī)保處處長宋成說,重慶大病保險報銷很方便,患者報銷費用在醫(yī)院即時刷卡結(jié)算,只掏自付部分費用,不需要提前墊付事后再“跑報銷”,受到了患者的歡迎。
保險公司是否靠譜
凈賠付率確定在95%.保險公司沒有針對病人報銷的審定權(quán),不面對病人,而是在病人出院后直接跟醫(yī)院結(jié)算,不會出現(xiàn)審核難、周期長、不賠付等問題
大病保險實際上是在基本醫(yī)保資金中,切出一塊作為大病保險基金。它的特色在于由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。但是,追逐利益的商業(yè)保險公司能運行好公益性的基金嗎?
“大病保險的性質(zhì)是政府責任,一種公共產(chǎn)品,具體運作形式是利用醫(yī)?;鹳徺I商業(yè)大病保險。”宋成說,重慶的探索就在于建立機制,確保保險公司保本微利運行,不發(fā)生少賠付、不賠付甚至中飽私囊的現(xiàn)象,同時發(fā)揮出商業(yè)保險公司高效運作的優(yōu)勢。
通過公開招標,中國人壽等5家保險公司中標,成為合作單位。
保險公司入圍后,先由各個區(qū)縣分別選擇保險公司。之后,市級醫(yī)保部門統(tǒng)籌安排,再做微調(diào)。“有的區(qū)縣人多,賠付率低,有的區(qū)縣人少,賠付率就高。相應(yīng)做一下調(diào)節(jié),保證保險公司承保多個區(qū)縣以后,保本微利,避免暴利和暴虧的情況出現(xiàn)。”宋成說。
“病人報銷,保險公司不插手。”宋成介紹,老百姓在醫(yī)院直接刷卡,實報實銷。保險公司沒有針對病人報銷的審定權(quán),不面對病人,而是在病人出院以后直接和醫(yī)院結(jié)算,也就不會出現(xiàn)審核難、周期長、不賠付等問題了。
分檔設(shè)定賠付率,確保其保本微利。2014年,中國人壽負責了重慶14個區(qū)縣的大病保險經(jīng)辦,管理資金2.63億元,賠付了2.09億元,賠付率為79.6%.那么剩下來的5400萬元,都會成為中國人壽的盈利嗎?不會。重慶市在政策設(shè)計層面早有所考慮。
95%,這是重慶市定下的大病保險凈賠付率。保險公司當年的賠付率在95%-100%之間,結(jié)余資金全部作為保險公司的盈余。當賠付率在85%-95%之間,這部分盈利的一半要返還給醫(yī)?;?。賠付率在85%以下,這之下的部分就要全部返還給醫(yī)?;?。賠付率如果在100%-110%之間,保險公司虧損的部分,醫(yī)?;鸷捅kU公司各承擔一半。賠付率在110%以上的部分,就全由保險公司負擔了。
“根據(jù)第一年的運行情況,第二年的籌資標準也會相應(yīng)進行調(diào)整,保證保險公司‘保本微利'.”宋成說,“幾年前有區(qū)縣單獨試點,保險公司虧損太多無法接受,就不干了。政策設(shè)計時吸取了這個教訓。”
2014年,中國人壽在重慶北碚區(qū)的支公司超支417.5萬元,但北碚區(qū)醫(yī)保中心主任李智勇并不擔心保險公司“跑路”.“經(jīng)辦大病保險,保險公司把10多個區(qū)縣通盤考慮,區(qū)縣支公司沒有創(chuàng)收壓力。”李智勇說,“對保險公司來說,經(jīng)辦大病保險有利于老百姓認識和接受保險,也有利于保險公司樹立品牌,推廣一些大病補充商業(yè)健康保險。”
聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控管不管用
網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)實時審核處方。2014年,定點醫(yī)院100多萬元涉嫌不合規(guī)的醫(yī)保費用被扣下。從系統(tǒng)監(jiān)控情況看,抗生素的濫用得到了明顯控制
商業(yè)保險公司畢竟是營利性的機構(gòu),會不會把大病保險基金當成“唐僧肉”?
重慶市社會保險局醫(yī)保工傷生育待遇處副處長陳莉介紹,為防止大病保險資金過度使用,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不會放任大病保險資金使用,仍要監(jiān)管商業(yè)保險公司的經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和保險公司合署辦公,對醫(yī)療費用進行初審、復核和醫(yī)療巡查等,用實時監(jiān)控的“撒手锏”堵住漏洞。同時,通過科學核算,在年初就對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用進行總額控制。
記者來到重慶市云陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科,科長鄔宗建正在看居民醫(yī)療保險網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng),系統(tǒng)上實時列出了當?shù)蒯t(yī)院開出的所有處方。其中一條處方,被紅色重重標注出來。
“患者是肺病,醫(yī)生卻開出治療心率的穩(wěn)心顆粒,我們認為有問題。”鄔宗建雙擊處方,指著新窗口中的處方詳情說,“我們的系統(tǒng)有一個不斷更新的數(shù)據(jù)庫,會將這類有異常的處方用紅色標注出來,我們會著重審核。如果醫(yī)院不服,可以申訴,也可以請專家組調(diào)查研究、給出意見。”
“我們還有日常檢查、夜間巡查、暗訪、區(qū)縣間互查等多種檢查方式。比如日常檢查,每天都有工作人員出去,隨機抽查縣內(nèi)醫(yī)院。”鄔宗建說,“2014年,100多萬元涉嫌不合規(guī)的醫(yī)保費用被扣下。從系統(tǒng)監(jiān)控情況看,抗生素的濫用得到了明顯控制。”
有人問,總額控制,醫(yī)院在額度滿了之后會不會拒收醫(yī)?;颊??“如果超額是源于醫(yī)院服務(wù)量增加,而且醫(yī)院的醫(yī)保管理指標完成得好,可以追加醫(yī)保額度。醫(yī)院完全沒有必要拒收醫(yī)保病人。”宋成說。
作為2014年總額超標的醫(yī)院,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳登菊非常淡定。“我們醫(yī)院的數(shù)據(jù)足以說明問題,醫(yī)保患者次均醫(yī)療費用下降了,同時,就診人數(shù)增多了,大病率上升了。所以,超額部分醫(yī)保費用應(yīng)該拿得回來。”陳登菊說。
目前,重慶已與市外多地建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。包括海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院,貴州貴陽、四川廣安也將于今年底聯(lián)網(wǎng)。在未聯(lián)網(wǎng)地區(qū),患者全額墊付后,也可憑材料回重慶辦理報銷手續(xù)。
從全國各地籌資水平來看,人均籌資大多在20元左右,基本能保證大病患者家庭不因病致貧、返貧。統(tǒng)計表明,城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個和12個百分點。但是仍存在統(tǒng)籌層次不高、精算程度不夠、政策銜接性待增強等問題。
南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來建議,各地財政應(yīng)加大對大病保險的支持力度,并明確納入預算;提高統(tǒng)籌層次,實現(xiàn)城鄉(xiāng)兩保制度合一,未來需要提高個人繳費比例,根據(jù)個人家庭經(jīng)濟收入情況,建立可持續(xù)的個人和政府補貼相適應(yīng)的籌資機制。此外,應(yīng)銜接各項救助制度,減輕低保戶等弱勢群體的自付負擔,才能實現(xiàn)托底。
編輯:程淑燕