大病保險真保險嗎？保險公司是否靠譜

    大病保險真保險嗎

    “10多年前我得過一次肝病，醫(yī)療費全自付，鼓起勇氣去借了幾萬元。這次知道能報銷一大部分，安心了許多。”正在住院治療的重慶大病患者李朝群說，現(xiàn)在自己更要“堅持好好活下去”.

    我國基本醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋，為什么還要推行大病保險？重慶市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師高小玲認為，大病保險提高了患者生存質(zhì)量。他給出了這樣一組數(shù)據(jù)：2014年與2013年相比，醫(yī)院腎內(nèi)科死亡率下降18%,因并發(fā)癥住院人數(shù)下降9%.他說：“這一變化的原因就在于大病保險提高了大病患者的報銷比例。對患者而言，單次治療負擔減輕，透析和服藥等治療次數(shù)就能夠相應(yīng)提高，更加接近醫(yī)囑所要求的水平，治療效果也好起來了。”

    在大病患者看來，大病保險讓他們在對抗病魔過程中有了更多的底氣和勇氣。2013年11月，重慶市大病保險制度正式全面推開。只要參保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，參保者不需另外繳費，自動納入大病保險范圍。重慶市人社局會同市財政局經(jīng)過測算，確定了當年的籌資標準和起付標準。以2015年為例，大病保險籌資標準為每人25元，直接從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)到大病保險資金。參保居民因病住院費用和特殊疾病的重大疾病門診費用，經(jīng)居民醫(yī)保初次報銷后，自付費用超過起付標準的部分，可以再次報銷。

    2014年，重慶市共有10.2萬人享受了大病保險待遇，補償金額5.32億元。大病患者政策內(nèi)醫(yī)療費報銷比例超過50%,在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上提高了11個百分點。

    重慶市人社局醫(yī)保處處長宋成說，重慶大病保險報銷很方便，患者報銷費用在醫(yī)院即時刷卡結(jié)算，只掏自付部分費用，不需要提前墊付事后再“跑報銷”,受到了患者的歡迎。

    保險公司是否靠譜

    凈賠付率確定在95%.保險公司沒有針對病人報銷的審定權(quán)，不面對病人，而是在病人出院后直接跟醫(yī)院結(jié)算，不會出現(xiàn)審核難、周期長、不賠付等問題

    大病保險實際上是在基本醫(yī)保資金中，切出一塊作為大病保險基金。它的特色在于由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。但是，追逐利益的商業(yè)保險公司能運行好公益性的基金嗎？

    “大病保險的性質(zhì)是政府責任，一種公共產(chǎn)品，具體運作形式是利用醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險。”宋成說，重慶的探索就在于建立機制，確保保險公司保本微利運行，不發(fā)生少賠付、不賠付甚至中飽私囊的現(xiàn)象，同時發(fā)揮出商業(yè)保險公司高效運作的優(yōu)勢。

    通過公開招標，中國人壽等5家保險公司中標，成為合作單位。

    保險公司入圍后，先由各個區(qū)縣分別選擇保險公司。之后，市級醫(yī)保部門統(tǒng)籌安排，再做微調(diào)。“有的區(qū)縣人多，賠付率低，有的區(qū)縣人少，賠付率就高。相應(yīng)做一下調(diào)節(jié)，保證保險公司承保多個區(qū)縣以后，保本微利，避免暴利和暴虧的情況出現(xiàn)。”宋成說。

    “病人報銷，保險公司不插手。”宋成介紹，老百姓在醫(yī)院直接刷卡，實報實銷。保險公司沒有針對病人報銷的審定權(quán)，不面對病人，而是在病人出院以后直接和醫(yī)院結(jié)算，也就不會出現(xiàn)審核難、周期長、不賠付等問題了。

    分檔設(shè)定賠付率，確保其保本微利。2014年，中國人壽負責了重慶14個區(qū)縣的大病保險經(jīng)辦，管理資金2.63億元，賠付了2.09億元，賠付率為79.6%.那么剩下來的5400萬元，都會成為中國人壽的盈利嗎？不會。重慶市在政策設(shè)計層面早有所考慮。

    95%,這是重慶市定下的大病保險凈賠付率。保險公司當年的賠付率在95%-100%之間，結(jié)余資金全部作為保險公司的盈余。當賠付率在85%-95%之間，這部分盈利的一半要返還給醫(yī)?；?。賠付率在85%以下，這之下的部分就要全部返還給醫(yī)?；?。賠付率如果在100%-110%之間，保險公司虧損的部分，醫(yī)?；鸷捅ｋU公司各承擔一半。賠付率在110%以上的部分，就全由保險公司負擔了。

    “根據(jù)第一年的運行情況，第二年的籌資標準也會相應(yīng)進行調(diào)整，保證保險公司‘保本微利'.”宋成說，“幾年前有區(qū)縣單獨試點，保險公司虧損太多無法接受，就不干了。政策設(shè)計時吸取了這個教訓。”

    2014年，中國人壽在重慶北碚區(qū)的支公司超支417.5萬元，但北碚區(qū)醫(yī)保中心主任李智勇并不擔心保險公司“跑路”.“經(jīng)辦大病保險，保險公司把10多個區(qū)縣通盤考慮，區(qū)縣支公司沒有創(chuàng)收壓力。”李智勇說，“對保險公司來說，經(jīng)辦大病保險有利于老百姓認識和接受保險，也有利于保險公司樹立品牌，推廣一些大病補充商業(yè)健康保險。”

    聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控管不管用

    網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)實時審核處方。2014年，定點醫(yī)院100多萬元涉嫌不合規(guī)的醫(yī)保費用被扣下。從系統(tǒng)監(jiān)控情況看，抗生素的濫用得到了明顯控制

    商業(yè)保險公司畢竟是營利性的機構(gòu)，會不會把大病保險基金當成“唐僧肉”?

    重慶市社會保險局醫(yī)保工傷生育待遇處副處長陳莉介紹，為防止大病保險資金過度使用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不會放任大病保險資金使用，仍要監(jiān)管商業(yè)保險公司的經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和保險公司合署辦公，對醫(yī)療費用進行初審、復核和醫(yī)療巡查等，用實時監(jiān)控的“撒手锏”堵住漏洞。同時，通過科學核算，在年初就對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用進行總額控制。

    記者來到重慶市云陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科，科長鄔宗建正在看居民醫(yī)療保險網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)上實時列出了當?shù)蒯t(yī)院開出的所有處方。其中一條處方，被紅色重重標注出來。

    “患者是肺病，醫(yī)生卻開出治療心率的穩(wěn)心顆粒，我們認為有問題。”鄔宗建雙擊處方，指著新窗口中的處方詳情說，“我們的系統(tǒng)有一個不斷更新的數(shù)據(jù)庫，會將這類有異常的處方用紅色標注出來，我們會著重審核。如果醫(yī)院不服，可以申訴，也可以請專家組調(diào)查研究、給出意見。”

    “我們還有日常檢查、夜間巡查、暗訪、區(qū)縣間互查等多種檢查方式。比如日常檢查，每天都有工作人員出去，隨機抽查縣內(nèi)醫(yī)院。”鄔宗建說，“2014年，100多萬元涉嫌不合規(guī)的醫(yī)保費用被扣下。從系統(tǒng)監(jiān)控情況看，抗生素的濫用得到了明顯控制。”

    有人問，總額控制，醫(yī)院在額度滿了之后會不會拒收醫(yī)?；颊?？“如果超額是源于醫(yī)院服務(wù)量增加，而且醫(yī)院的醫(yī)保管理指標完成得好，可以追加醫(yī)保額度。醫(yī)院完全沒有必要拒收醫(yī)保病人。”宋成說。

    作為2014年總額超標的醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳登菊非常淡定。“我們醫(yī)院的數(shù)據(jù)足以說明問題，醫(yī)保患者次均醫(yī)療費用下降了，同時，就診人數(shù)增多了，大病率上升了。所以，超額部分醫(yī)保費用應(yīng)該拿得回來。”陳登菊說。

    目前，重慶已與市外多地建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。包括海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院，貴州貴陽、四川廣安也將于今年底聯(lián)網(wǎng)。在未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)，患者全額墊付后，也可憑材料回重慶辦理報銷手續(xù)。

    從全國各地籌資水平來看，人均籌資大多在20元左右，基本能保證大病患者家庭不因病致貧、返貧。統(tǒng)計表明，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個和12個百分點。但是仍存在統(tǒng)籌層次不高、精算程度不夠、政策銜接性待增強等問題。

    南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來建議，各地財政應(yīng)加大對大病保險的支持力度，并明確納入預算；提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)兩保制度合一，未來需要提高個人繳費比例，根據(jù)個人家庭經(jīng)濟收入情況，建立可持續(xù)的個人和政府補貼相適應(yīng)的籌資機制。此外，應(yīng)銜接各項救助制度，減輕低保戶等弱勢群體的自付負擔，才能實現(xiàn)托底。

編輯：程淑燕