血管內(nèi)留置管道是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)工作，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室一個不可缺少的部分。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)管的技術(shù)也有了突飛猛進(jìn)的變化，不再是單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔的中心靜脈導(dǎo)管，目前使用的還有多腔的中心靜脈導(dǎo)管、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、漂浮式肺動脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管、外周動脈導(dǎo)管等。這些可留置的通道為醫(yī)療工作的液體、血液制品、營養(yǎng)物質(zhì)、藥物的輸入、血流動力學(xué)監(jiān)測、采血及急救通道的維持提供了可靠途徑；但同時也帶來了各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)的局部感染與菌血癥、血栓形成、血栓性脈管炎、膿性血栓脈管炎等。感染問題是其中最常見與最嚴(yán)重的，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥使平均住院時間延長 7 天，據(jù)報道死亡率亦提高了 10%-20% [1] 。
1. 流行病學(xué)
留置管道導(dǎo)致感染的危險性很大程度上與病人的因素（年齡 ≤ 1歲或≥60歲、皮膚的缺損、粒細(xì)胞缺乏、化療及放療、基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重性等）、留置管道的類型與用途（導(dǎo)管材料鋼、聚氨基甲酸乙酯、硅酮、聚四氟乙烯較聚氯乙烯、聚乙烯更不易導(dǎo)致細(xì)菌感染，表面的粗糙程度，導(dǎo)管材料易形成血栓或易于細(xì)菌定居、導(dǎo)管外涂抗生素或消毒物品等）、微生物的粘附特性、病人-微生物-管道的相互作用相關(guān)（置管的方式、置管的部位、留置時間、插管時使用的無菌操作、敷料覆蓋、穿刺者的技術(shù)、皮膚消毒劑的種類、局部使用抗生素軟膏、輸液的頻繁程度等）。
1.1 外周靜脈留置導(dǎo)管是其中最常見的，大多數(shù)外周靜脈導(dǎo)管的材料是聚氨基甲酸乙酯、聚四氟乙烯、或是不銹鋼，據(jù)一些前瞻性研究，感染率低于 1/500 [2] 。如果穿刺過程中的無菌操作是一樣的，各材料的導(dǎo)管引起的感染率差別不大。
1.2 在重癥監(jiān)護(hù)室中，為了監(jiān)測血壓或獲取動脈血?dú)鈽颖荆瑒用}留置導(dǎo)管是非常常見的，外周動脈置管菌血癥的發(fā)生率在 1% 左右；插管部位定居 5% 左右 [3] 。切開插管、導(dǎo)管留置 4 天或 4 天以上、插管部位炎癥均導(dǎo)致細(xì)菌定植的高發(fā)。
1.3 中心靜脈置管相關(guān)感染大約占所有導(dǎo)管留置相關(guān)感染的 90% 。一些對頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈短期留置各種導(dǎo)管的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)菌血癥的發(fā)生率在 1-5% ；顯著的細(xì)菌定植因?qū)Ч艿氖褂?、留置時間與病人不同而在 5%-30% 變動 [4] 。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（ picc ）的菌血癥發(fā)生率較低，約 1%-2% [5] 。感染、菌血癥、氣管切開、皮膚缺損、緊急置管、頸內(nèi)靜脈置管、缺少適當(dāng)?shù)姆烙琳?、透明敷料、頻繁操作及多腔導(dǎo)管的使用均增加了導(dǎo)管定居的危險性 [6] 。較少使用注射屏障、單獨(dú)使用 10% 聚維酮碘或 70% 的酒精消毒相對于用 2% 洗必泰、使用透明敷料、導(dǎo)管留置 4 天或 4 天以上、嚴(yán)重的插管部位定居均增加導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率 [7] 。外涂抗生素或消毒劑的中心導(dǎo)管有助于減少細(xì)菌定居和血源感染 [8] 。原位通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管較重新穿刺置管能明顯減少操作并發(fā)癥，但是增加了新置導(dǎo)管的感染機(jī)會 [9] 。
1.4 一些血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人使用的肺動脈導(dǎo)管也同樣有發(fā)生菌血癥的危險性和可能性。大多肺動脈導(dǎo)管由一條聚氯乙烯或聚氨基甲酸乙酯的導(dǎo)管及一個經(jīng)皮留置的聚四氟乙烯的鞘組成。一些前瞻性研究發(fā)現(xiàn)一些與導(dǎo)管定居相關(guān)的危險因素。包括沒有使用注射屏障、頸內(nèi)靜脈置管、長期置管（ 4 天或 4 天以上）、嚴(yán)重的插管部位定居等。同時，遠(yuǎn)處感染導(dǎo)致的菌血癥、插管超過 4 天，穿刺困難均增加了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。肺動脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率在 1% 左右 [10]
2. 發(fā)病機(jī)制
微生物可以通過幾個途徑進(jìn)入血管內(nèi)留置裝置（通常是留置導(dǎo)管）及血管輸注裝置，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，包括輸液品的污染、導(dǎo)管與注射器械連接部位的污染、血液對導(dǎo)管尖端的營養(yǎng)作用，插管部位的定居。
2.1 輸液品的污染可以是內(nèi)源性的，如制作過程的污染；也可以是外源性的，如通過輸液設(shè)備、延長管、使用過期的液體或消毒包裝破損，輸液品內(nèi)源性污染最常報道的是克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬、沙門氏菌屬。腸外營養(yǎng)使用的高滲性葡萄糖溶液適于念珠菌的生長，而脂肪乳混懸液則適于各種微生物的生長 [11] 。外源性輸液品污染導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥比較少見，大約每 1000 例導(dǎo)管相關(guān)敗血癥中有一例。多數(shù)集中的感染源于反復(fù)添加藥劑、輸液設(shè)備及水浴箱的污染。液體外源性污染的危險性與輸液設(shè)備使用的時間長短有關(guān)。許多醫(yī)院規(guī)定輸液設(shè)備每 72 小時更換一次，大大減少了污染的危險性。血液對導(dǎo)管尖端的營養(yǎng)作用導(dǎo)致的感染，與內(nèi)源性污染一樣是非常少見的。
2.2 穿刺部位及皮下?lián)p傷部位的微生物定居是導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的最大原因。微生物沿著皮下隧道定居在導(dǎo)管的皮下部分，最后定居在導(dǎo)管尖端。另一種設(shè)想可能是定居在導(dǎo)管內(nèi)表面的微生物逐漸下移，最后定居在導(dǎo)管尖端 [12] 。這些可能是由于一些必需的對導(dǎo)管及連接部位的操作引起的，通常是醫(yī)護(hù)人員的手，較少是病人皮膚上微生物的遷移。接頭污染后，微生物可沿著導(dǎo)管腔內(nèi)面下移，到達(dá)導(dǎo)管尖端，最后定居的鞘上。這種導(dǎo)管尖端的定居較皮下微生物沿導(dǎo)管表面的遷移要少得多，但是在長期留置導(dǎo)管的感染中起了相當(dāng)重要的作用。
2.3 現(xiàn)在應(yīng)用一些亞分子技術(shù)來區(qū)分中心靜脈感染和定居的菌株，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管遠(yuǎn)端的微生物有 80% 與病人穿刺皮膚表面的微生物一致。其余可能是導(dǎo)管接頭的污染、或血源性感染或其它原因。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥中，皮膚表面、導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)的相同率在 86%-100% 。微生物一旦進(jìn)入導(dǎo)管尖端，就會成為一個病灶進(jìn)行增殖。因?yàn)閷?dǎo)管尖端形成了一個疏松的纖維蛋白鞘，這個鞘可以保護(hù)微生物逃離機(jī)體正常的防御系統(tǒng)。導(dǎo)管尖端形成巨大的血栓，也提示導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的出現(xiàn)。
3. 微生物學(xué)
有研究表明，凝固酶陰性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）是最常見的導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的細(xì)菌，所占比例超過 50% 。主要原因是凝固酶陰性的葡萄球菌易粘附塑料導(dǎo)管，易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。其次是革蘭氏陰性的腸桿菌屬及真菌，特別是白色念珠菌。較少見的還有假單胞菌屬、棒狀菌屬、糠秕馬拉色霉菌。其它如大腸桿菌、蔥頭假單胞菌屬、黃桿菌屬、不動桿菌等不常見的感染，常提示輸液品感染或環(huán)境污染。
4. 導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷及定義
4.1 導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷
4.1.1 實(shí)驗(yàn)室診斷：現(xiàn)在對器械相關(guān)局部感染或器械相關(guān)菌血癥并沒有明確的定義，所以診斷器械相關(guān)菌血癥是非常困難的。有一些實(shí)驗(yàn)室技術(shù)對診斷有輔助性意義，如定性的導(dǎo)管肉湯培養(yǎng)、半定量的固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、借助沖洗或聲處理除去細(xì)菌做定量的肉湯培養(yǎng)。肉湯定性培養(yǎng)容易污染，已較少應(yīng)用。 maki 及其同事認(rèn)為，采用導(dǎo)管尖端或?qū)Ч苎軆?nèi)部分或?qū)Ч苤行那势矫鬂L動法半定量技術(shù)，若大于等于 15cfu ，可認(rèn)為是導(dǎo)管定居。據(jù)報道，此實(shí)驗(yàn)特導(dǎo)性可達(dá) 76%-96% ，陽性率 16%-31% ，且此種方法簡單易行，為大多數(shù)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室所接受。如果不能拔除導(dǎo)管，血的定量培養(yǎng)也是一種輔助診斷方法 [13] ，國內(nèi)學(xué)者主張先做拔管處理后再做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)或血液細(xì)菌培養(yǎng)，但陽性率并非很高 [14] ，國外學(xué)者介紹如疑及導(dǎo)管源感染時，可先抽出導(dǎo)管內(nèi)血液做細(xì)菌培養(yǎng)，與先拔管后再做細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率接近，從而避免不必要的拔管 [15] ，同時從留置導(dǎo)管及外周靜脈穿刺取血。如果留置導(dǎo)管內(nèi)取血培養(yǎng)結(jié)果 10 倍于外周血，則提示導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥?；爻檠^程中的污染問題限制了這種方法的可行性。目前有一種方法，使用一種內(nèi)腔刷從導(dǎo)管內(nèi)腔取標(biāo)本，有可能成為新的診斷方法，但仍有待評價 [16] 。
4.1.2 臨床診斷：單純用臨床標(biāo)準(zhǔn)來診斷導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥也是非常困難的。認(rèn)為若穿刺部位膿性滲出物與血培養(yǎng)為同一微生物，則是導(dǎo)管相關(guān)性感染；但若局部無感染則診斷更加困難。僅 50% 的導(dǎo)管相關(guān)性感染有穿刺部位的炎癥表現(xiàn)。一些臨床表現(xiàn)有助于區(qū)分導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或其它原因菌血癥，這些表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或同時出現(xiàn)：（ 1 ）臨床檢查沒有其它的感染源。（ 2 ）病人沒有易感染狀況。（ 3 ）導(dǎo)管穿刺部位有膿性滲出物。（ 4 ）接受全腸外營養(yǎng)的病人有念珠菌性眼內(nèi)炎的表現(xiàn)。（ 5 ）出現(xiàn)耐藥的感染。（ 6 ）葡萄球菌血癥或念珠菌血癥。（ 7 ）拔除導(dǎo)管發(fā)熱癥狀典型的好轉(zhuǎn)。（ 8 ）菌株屬腸桿菌屬（提示輸液品的污染）。
4.2 導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷定義
4.2.1 局部感染定義：（ 1 ）局部自發(fā)或經(jīng)觸壓后有膿性滲出，無需細(xì)菌學(xué)證據(jù)。（ 2 ）穿刺部位的紅腫、發(fā)熱、硬結(jié)（三者中任兩者），及血清樣物質(zhì)自發(fā)或觸壓后滲出，穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
4.2.2 菌血癥感染的定義：（ 1 ）外周血培養(yǎng)結(jié)果陽性，且為一種微生物，導(dǎo)管片段（近端或遠(yuǎn)端）經(jīng)定量或半定量方法分離出同一種微生物（種類及耐藥譜），無其它感染源。（ 2 ）導(dǎo)管內(nèi)回抽血定量培養(yǎng)出 10 倍于同時外周血培養(yǎng)的菌株。（ 3 ）導(dǎo)管穿刺部位滲出的膿液、血清、血漿樣物質(zhì)或?qū)Ч芷は虏糠?、皮下埋植部分培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)出同一種細(xì)菌（種類及耐藥譜）。
4.2.3 可能感染的定義包括：（ 1 ）兩次或兩次以上血培養(yǎng)（無論是外周血還是中心靜脈回抽血）出同一種細(xì)菌（種類及耐藥譜），且臨床及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)無其它感染源。（ 2 ）一次陽性血培養(yǎng)結(jié)果為 或念球菌（無論是外周血還是中心靜脈回抽血），且臨床及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)無其它感染源。（ 3 ）免疫抑制或粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞 <500ul ）的病人，血培養(yǎng)陽性（凝固酶陰性的葡萄球菌，桿菌屬，棒狀桿菌屬，糠秕馬拉色霉菌等），臨床及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)無其它細(xì)菌感染源，只有中心靜脈留置導(dǎo)管，通常與導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥有關(guān)。
5. 感染的治療
5.1 器械相關(guān)性感染的治療要根據(jù)具體情況而不同，如局部感染還是全身感染，感染的微生物，器械的類型（外周的還是中心的，或者是完全植入型的），病人病情的危重程度。局部感染可以拔除導(dǎo)管、局部護(hù)理、局部或全身抗微生物藥物應(yīng)用。如果感染正沿導(dǎo)管擴(kuò)散，則拔除導(dǎo)管及全身藥物的應(yīng)用是必需的?？刮⑸锼幬锏倪x擇要以局部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定。
5.2 菌血癥的治療要更復(fù)雜一些，與微生物、器械類型、病人的臨床狀況有關(guān)。任何短期使用、而懷疑是細(xì)菌感染源的任何外周或無氣囊的留置導(dǎo)管，無論有無局部感染的表現(xiàn)（有 50% 以上的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥無局部表現(xiàn)）應(yīng)該立即拔除，而導(dǎo)管尖端及體內(nèi)部分應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)。
5.3 盡管有一些臨床研究認(rèn)為凝固酶陰性的葡萄球菌導(dǎo)致的菌血癥，即使不拔除導(dǎo)管也可能治愈，但是并不推薦為常規(guī)方法，因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)性菌血癥有 20% 的復(fù)發(fā)率 [17] ，且拔除導(dǎo)管可以避免膿性血栓性脈管炎及血栓形成。一般來說，如果導(dǎo)管被證實(shí)或被強(qiáng)烈懷疑是感染源的話，應(yīng)拔除導(dǎo)管，如仍需要中心靜脈，應(yīng)在另一部位重新穿刺置入新的導(dǎo)管。如果導(dǎo)管穿刺部位沒有炎癥或膿性改變，導(dǎo)管是感染源的證據(jù)不充分，則可以原部位換管，但拔出導(dǎo)管應(yīng)做微生物學(xué)檢查，若為陽性，則立即拔除新的導(dǎo)管，重新在其它部位置管。
5.4 確定抗微生物治療方案要依靠微生物的分辨及藥敏實(shí)驗(yàn)。通常在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果明確之前根據(jù)常見的導(dǎo)管相關(guān)性感染的微生物進(jìn)行治療。一般來說，靜脈使用耐酶的青霉素（若為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌則為萬古霉素）復(fù)合氨基糖甙類或三代頭孢可以覆蓋大多數(shù)的革蘭氏陽性及革蘭氏陰性的細(xì)菌。任何金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染均須注射用抗生素 14 天，以避免感染遷移。除金黃色葡萄球菌外，感染的治療期限并不確定，大約在 5-10 天。導(dǎo)管相關(guān)的念珠菌血癥應(yīng)給予短期的兩性霉素 b （總量 3-7mg/kg ）或氟康唑（ 200-400mg/d ， 7-10 天）治療。重癥監(jiān)護(hù)室的一些易感病人，詳細(xì)檢查有無遷移的念珠菌血癥是必要的，甚至可行眼底鏡檢查。如果拔除導(dǎo)管及行抗真菌治療后仍有持續(xù)的血培養(yǎng)陽性或發(fā)現(xiàn)遷移的念珠菌損害，則必須延長治療時間。
6. 預(yù)防和護(hù)理措施
在中心靜脈置管及護(hù)理過程中注意一些細(xì)節(jié)是避免感染的最重要一環(huán)，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室，因?yàn)槟抢锏闹行撵o脈使用最頻繁，且病人的一般狀況亦較差，是高發(fā)人群。整個預(yù)防和護(hù)理過程分為：導(dǎo)管本身要慎重考慮穿刺的必要性，選用不易形成血栓材料所制的導(dǎo)管，使用涂用抗菌或消毒物質(zhì)的導(dǎo)管或皮下套囊，盡可能少的內(nèi)腔及通道；導(dǎo)管置入過程，在可控制的環(huán)境下插管較急診插管危險性低，部位選擇皮膚表面細(xì)菌定居數(shù)目少的部位（股靜脈 > 頸內(nèi)靜脈 / 鎖骨下靜脈 > 肘窩），消毒上采用洗手及完善的防護(hù)屏障（口罩，消毒衣，手套，無菌單），技術(shù)上要減少穿刺損傷，穿刺困難的人可能增加局部感染的發(fā)生率；插管部位護(hù)理，皮膚消毒劑推薦使用 2% 洗必泰，插管部位選擇干燥薄紗或其它透氣敷料，因密閉敷料造成局部溫暖潮濕，微生物聚居；導(dǎo)管護(hù)理，減少使用頻率，全靜脈營養(yǎng)會增加感染的發(fā)生率，盡量減少在這一通道中加藥，每 72 小時更換輸液管等。盡管新的科學(xué)技術(shù)及制造工藝進(jìn)步，如抗微生物材料所制的導(dǎo)管對減少導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥也是很有意義的，但最重要的仍然是穿刺及護(hù)理過程的嚴(yán)格無菌操作。了解病情、選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课槐M可能的縮短操作時間，減少污染機(jī)會，盡量縮短留置時間，同時注意病人體溫變化及其他感染征兆，若發(fā)現(xiàn)插管局部有滲出物和紅腫，要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時換藥，以免引起全身感染。
（責(zé)任編輯：zxwq）
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