哈荔田婦科臨床注重運(yùn)用腹診

●望腹主要是觀察腹部形狀的隆起或下陷，皮膚的滋潤或枯萎等方面的情況。一般下陷者多虛，隆起者多實。

●聞腹是用聽覺來察知腹部的聲響，如腸鳴、矢氣、胎聲等?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》所說：“胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也”，也屬于聞腹的范疇。

●問腹是詢問患者腹部是否有脹滿、疼痛等癥狀，其特點(diǎn)如何等。例如，腹痛有在氣在血，屬虛屬實的區(qū)別，其疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)各異，治法亦迥然有別。

●切腹即以手掌（手指）密切接觸腹壁，以檢查腹部堅軟溫涼，有無壓痛或塊等。《內(nèi)經(jīng)》有鼓、按、推、循等多種手法。

天津中醫(yī)藥大學(xué)教授哈荔田（1912-1989），是我國著名中醫(yī)婦科學(xué)家。他在臨床中注重運(yùn)用腹診，指出腹診是切診的重要組成部分，在婦科臨床有特殊意義。筆者現(xiàn)簡要介紹其腹診理論如下。

因婦女胞宮位于小腹正中，為行經(jīng)和孕育胎兒的器官，其與沖任督帶，特別是沖任二脈關(guān)系極為密切。沖脈起于胞中，循會陰而上于氣街，并少陰之經(jīng)脈，夾臍上行至胸中而散，與任脈會于咽喉，而絡(luò)于唇口。

在生理上，當(dāng)女子發(fā)育成熟后，臟腑氣血俱盛，血海盈滿，下行則為排經(jīng)和養(yǎng)育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)，上行則化為乳汁。在病理上則表現(xiàn)為胸膈滯塞，氣逆不順，腹部掣引攣急，以及月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉、崩漏、乳少等。

任主胞胎，為人體妊養(yǎng)之本，其脈亦起于胞中，出于會陰，經(jīng)毛際，沿腹正中線上行，通過胸、頸，循面而入目。在生理上總司一身之陰經(jīng)，任脈氣通，可促成孕育。在病理上多表現(xiàn)為元?dú)馓撊醯牟∽C，如疝氣、帶下、少腹腫塊、月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)、不孕等。

故此，腹診對于查知沖任氣血的盛衰，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等方面的生理功能、病理變化，具有特殊意義。

胸脅部

胸脅部包括胸、膺胸、脅、季脅等部分。婦科則主要檢查天突、乳、脅等部位。

天突

天突是任脈的腧穴，據(jù)民間經(jīng)驗，天突有動脈感的婦女多為妊娠的一種征象。此處動脈感，可為自覺現(xiàn)象，醫(yī)者亦可用指觸摸到，脈動明顯者肉眼可見。此法用于臨床確實有效。

乳房

乳房屬于胃經(jīng)，乳頭屬肝經(jīng)。在青春期以后，乳房發(fā)育不良，或萎癟平塌者，多與先天不足，腎氣虛弱，氣血不充有關(guān)。乳房脹痛，按捏有抵觸感，多為肝氣郁結(jié)，其證屬實，常見有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)或不孕癥等。乳房柔軟無脹痛感者，多屬氣血俱虛，常伴見月經(jīng)過少，色淡等癥。婦女停經(jīng)，乳房膨脹，乳頭色褐的，為懷孕征象。

一般說來，脅部癥狀可有疼痛或脹滿的表現(xiàn)，而脅痛的性質(zhì)有脹痛、刺痛、隱痛、灼痛之別，病因有內(nèi)傷、外感之分，發(fā)病有虛實寒熱之異。

脅肋脹痛

多由氣郁痰凝，脈絡(luò)阻塞所致。肝氣郁結(jié)者，醫(yī)者以手指自肋弓下，沿前壁里側(cè)，向胸腔按壓，可覺有抵抗感，輕輕按撫則噯氣頻作而自覺舒暢，并兼有胸悶，納減，脹痛常隨情志變化而增減，多見于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、帶下等??；痰入肝經(jīng)者，按之有膨滿感，同時有壓痛，常兼有頭暈，肢麻等癥，多見于月經(jīng)量多、色淡，或帶下黏濁等。

亦有因肝經(jīng)虛寒致脅肋脹滿者，則內(nèi)部按之空虛而無抵抗感，多兼見氣急，視物模糊，脈象遲弱等癥，可見于痛經(jīng)、月經(jīng)過少、不孕、帶下等。

《濟(jì)陰綱目》引《婦人大全良方》云：“產(chǎn)后兩肋脹滿氣痛，由膀胱宿有停水，因產(chǎn)后惡露不盡，水與氣相搏，積在膀胱，故令脅肋脹滿，氣與水相激，故令痛也。”說明產(chǎn)后膀胱停水也可令脅肋脹痛。

脅肋刺痛

多因血瘀停留所致，特點(diǎn)為疼痛如刺、按之痛劇，但輕加按摩則略感減輕，疼位固定，或脅下有積，常見于痛經(jīng)或月經(jīng)過少、閉經(jīng)等病。

《金匱要略》云：“胸脅滿，如結(jié)胸狀”，多是瘀熱互結(jié)于肝經(jīng)的指征。脅肋灼痛，多為肝郁化火，或濕熱郁滯肝經(jīng)所致，按之痛不減，常兼有頭暈，耳鳴，口苦等癥，可見于月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏、帶下等。

脅肋隱痛

多按之覺舒，按之柔軟而無緊張感，多由肝腎陰虧，水不涵木所致，常兼有頭暈?zāi)垦?，口干煩熱等癥，多見于月經(jīng)先期量少或崩漏等。

此外，肝血虛也可表現(xiàn)為脅肋支撐脹滿的特征，如《素問·腹中論》說：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前后血……病名曰血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。”說明血虛肝傷，肝血枯涸不榮，可見有胸脅支滿。

腹部

腹部泛指胃脘以下，恥骨以上的部位。范圍較廣，包括內(nèi)臟亦較多，一般可劃分為上腹（屬太陰）、臍腹（屬少陰）、少腹（屬厥陰）、小腹（臍下屬沖任奇經(jīng)）等不同部位。

在婦科疾患中，較常涉及臍腹、小腹、少腹等部位。檢查腹部多取仰臥位，令患者下肢伸直，輕輕振腹以測其感，然后屈膝，或側(cè)臥，使腹部肌肉松弛緩和，以便系統(tǒng)地進(jìn)行腹部望、聞、問、切、按等方面的檢查。

望腹

主要是觀察腹部形狀的隆起或下陷，皮膚的滋潤或枯萎等方面的情況。一般下陷者多虛，隆起者多實。如妊娠氣血虧虛，不能養(yǎng)胎，可見腹部松弛下陷之象，多為胎萎不長，或胎死腹中。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也。”又如妊娠腹部隆起，腹大異常，多為胎水腫滿，羊水過多之證。南宋醫(yī)學(xué)家陳良甫說：“婦人胎孕至五六個月，腹大異常，胸腹脹滿，手足面目浮腫，氣逆不安，此由胞中蓄水，名曰胎水。”《備急千金要方》記載通過望妊娠腹形以辨別男女胎，謂：“女腹如箕，男腹如釜。”

此外，皮膚滋潤者氣血尚盛，枯燥者津血已傷，肌膚甲錯者，多為瘀血內(nèi)結(jié)，可見于閉經(jīng)。望任脈之凹凸可辨氣之盛衰等等，皆屬于望腹的內(nèi)容。

聞腹

主要是用聽覺來察知腹部的聲響，如腸鳴、矢氣、胎聲等。如《婦人大全良方》曰：“妊娠四五月后，每常胸膈間滿痛或腸鳴，以致嘔逆減食。此由忿怒憂思過度，飲食失節(jié)所致。”《婦人大全良方》《經(jīng)效產(chǎn)寶》尚有“妊娠腹中鐘鳴、妊娠腹內(nèi)兒哭”的記載。

張山雷認(rèn)為“妊娠腹中啼聲，確是時或遇之”是胎動不安的表現(xiàn)。另如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所說：“胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也”，也屬于聞腹的范疇。

問腹

主要詢問患者腹部是否有脹滿、疼痛等方面的癥狀，其特點(diǎn)如何等。例如，腹痛有在氣在血，屬虛屬實的區(qū)別，其疼痛的性質(zhì)，特點(diǎn)各異，治法亦迥然有別。

例如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》有產(chǎn)后腹痛的記述，如“產(chǎn)后腹中痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”，“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之，”“產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之”。

以上均為產(chǎn)后腹痛，但以腹中綿綿而痛，且喜溫按者，為血虛血寒，治用當(dāng)歸生姜羊肉湯，養(yǎng)血散寒、溫中止痛；腹痛煩滿不得臥者，為氣滯血瘀作痛，治用枳實芍藥散，行氣和血止痛；少腹堅痛，或按之有硬塊者，為惡露之痛，下瘀血湯主之。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏矗t蘭花酒主之”，是問腹痛性質(zhì)，以區(qū)別證治。同時尚應(yīng)詢問腹痛與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的關(guān)系。

《景岳全書·婦人規(guī)》有：“經(jīng)行腹痛，證有虛實……此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之，當(dāng)以察意，言不能悉也。”等記載，根據(jù)腹痛之在經(jīng)前經(jīng)后，喜按拒按，以及對冷敷熱敷的喜惡等特點(diǎn)，以分辨其證候的虛實寒熱等類型，在診斷上有一定指導(dǎo)意義。

切腹

切腹是腹診的主要內(nèi)容，切腹即醫(yī)者以手掌或手指密切接觸腹壁，以檢查腹部的堅軟溫涼，有無壓痛或塊等。有關(guān)切腹手法的運(yùn)用，《內(nèi)經(jīng)》有鼓、按、推、循等多種手法，可單用，亦可合用。

切腹時，先對腹壁作一般觀察，如腹壁的緊張度、彈性，以及有無壓痛、塊等。一般說來，正常腹壁肌肉堅軟適宜，皮膚滋潤光滑，溫度正常，小腹略隆于大腹，臍眼凹入，體肥者腹壁應(yīng)豐滿而柔軟，體瘦者應(yīng)較下陷而微硬。已婚經(jīng)產(chǎn)婦女，應(yīng)較未生育者松弛。

之后應(yīng)按臍部及兩側(cè)，以候沖任之氣的盛衰。一般凡按臍中及其周圍，覺有動氣應(yīng)手，與寸口脈相應(yīng)者，為臟氣健旺；動而微弱，一息一二至者為沖任氣虛；動而沉遲，為命門火衰；數(shù)而有力，為沖任壯熱。

切腹時，臨床每需根據(jù)不同的目的，而有不同側(cè)重的檢查。如閉經(jīng)或痛經(jīng)，應(yīng)按其小腹有塊無塊，如有塊則可通過循撫接觸，了解其大小、形狀、硬度以及喜按拒按等，以辨識其性質(zhì)。如按之堅硬，推之不移，按之痛甚為血瘀；按之有包塊，推之可移為氣滯。

同時還應(yīng)注意包塊與妊娠的區(qū)別，如日本醫(yī)家后藤艮山說：“妊娠與血塊易混，然塊者頑固沉著，無發(fā)揚(yáng)之勢。妊娠者，凝結(jié)溫然，有潤澤之氣。”同時，“訊之婦人夜陰快后，小腹勃然突起者，娠也”。另以右手循鳩尾穴，輕按而下至臍，左手自恥骨微向上推，則臍下當(dāng)子宮部位，有物起于指下，隱隱有力即為妊娠。

若痛經(jīng)或閉經(jīng)，按腹無塊，則應(yīng)查其有無壓痛，喜按拒按，以辨別病證的虛實情況。如張石頑所說：“凡痛，按之痛劇者，血實也；按之痛止者，氣虛血燥也；按之痛減而中有一點(diǎn)不快，虛中夾實也。內(nèi)痛外快，為內(nèi)實外虛；外痛內(nèi)快，為外實內(nèi)虛。”

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