糖尿病患者的自我監(jiān)測

　　患者的自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖達標的重要措施，也是減少低血糖發(fā)生的重要手段。同時，它還能有效地預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。自我監(jiān)測如此重要，卻常常被患者忽視。

　　10月31日上午，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院的專家周佩如在門診大樓5樓開展了一堂題為《糖尿病人的自我監(jiān)測》的講座，全面講述了糖尿病患者應(yīng)該如何進行自我監(jiān)測，以協(xié)助糖尿病治療達到良好的效果。

　　講座現(xiàn)場座無虛席，工作人員臨時添加了許多塑料凳子才能滿足觀眾的需要?，F(xiàn)場觀眾以老年人為主，大伙自覺攜帶紙筆，一邊聽講一邊記錄，聽課的認真勁頭一點也不遜色于在校學(xué)生。講座過程中，周佩如不時向公公婆婆發(fā)問，得到了觀眾的熱烈響應(yīng)，現(xiàn)場互動不斷。公公婆婆一有疑問也會把問題提出來，周佩如一一地進行解答。

　　專家介紹周佩如：副主任護理師，護理學(xué)碩士，碩士生導(dǎo)師，廣東省首屆糖尿病?？谱o士，有豐富的臨床護理和護理管理工作經(jīng)驗，擅長糖尿病患者的個性化管理及教育。

　　出診時間：周五上午一、自我監(jiān)測的重要性通過自我監(jiān)測才能知道血糖控制得是否達標，是否需要調(diào)整治療方案，通過監(jiān)測才知道是否發(fā)生了低血糖，才能及時調(diào)整治療。

　　(一) 自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖達標的重要措施(二) 自我監(jiān)測也是減少低血糖發(fā)生的重要手段二、自我監(jiān)測的內(nèi)容糖尿病患者的自我監(jiān)測應(yīng)該是全面的監(jiān)測，包括血糖、糖化血紅蛋白及糖尿病并發(fā)癥危險的的監(jiān)測。接下來，我們一一地進行介紹。

　　(一) 監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)：

　　1、監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)的作用：HbA1c水平是監(jiān)測的金標準。HbA1c水平反映患者近2-3個月內(nèi)整體血糖控制水平，反映一段時間的血糖，是平均血糖。

　　2、監(jiān)測HbA1c的目標和頻率：

　　(1)目標：HbA1c<6.5%(2)頻率：治療之初至少每3個月一次，達到目標后每6個月測一次(3)監(jiān)測HbA1c的意義：既然HbA1c升高意味著并發(fā)癥增高，降低HbA1c意味著減少糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，也就是說監(jiān)測HbA1c能確定血糖是否達標以及決定是否調(diào)整治療方案。

　　(二) 監(jiān)測血糖：

　　1、監(jiān)測血糖的時間點：空腹/餐前;餐后兩小時;睡前;夜間;有低血糖癥狀時;劇烈運動前。

　　2、監(jiān)測血糖的目標和頻率(1)目標：空腹 4.4-6.1mmol/L;非空腹 4.4-8.0mmol/L。

　　(2)頻率：血糖控制差或病情危重者每天監(jiān)測4—7次，病情穩(wěn)定，達到控制目標時每周監(jiān)測1—2次;開始胰島素治療者每日至少測血糖5次，達到治療目標后每日測2—4次;口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周測血糖2—4次。

　　3、老年人控制血糖的目標：

　　(1)基礎(chǔ)治療控制目標：11mmol/l或尿糖甚少強化治療控制目標：空腹<6.11mmol/l平均血糖6.11-7.77HbA1c也正常2型DM患者可接受的治療目標：

　　空腹血糖<10mmol/l餐后1-2h為7.8-10mmol/lHbA1c<正常上限+1.5%基礎(chǔ)控制目標是治療有癥狀的高血糖，達到平均血糖大約為11mmol/l或尿糖甚少?？崭?6.11mmol/l，平均血糖6.11-7.77，HbA1c也正常。但許多人都反對把這個目標應(yīng)用于老年人身上，理由：1.老年人做不到強化治療所需的技術(shù)和知識，他們的學(xué)習(xí)與記憶力不夠2.承受不了常有的低血糖所引起的風(fēng)險3.65歲以上非糖尿病老年人預(yù)期平均壽命為15年，75歲以上者不足10年，85以上不足5年。而糖尿病病人預(yù)期壽限則比上述年限短。但60-70歲新診斷的病人尚有足夠的時間發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥。年老與糖尿病相互作用，許多慢性并發(fā)癥更易發(fā)生，因此老年糖尿病病人值得如同非老年糖尿病病人一樣進行血糖良好控制。

　　(2)實際控制目標FBG < 11.1 PBG <13.9正常水平這種人可以高齡達80歲左右，但常常無明顯冠狀動脈和腦動脈缺血臨床表現(xiàn)、糖尿病輕、所需降糖藥劑量不大、肝腎功能的生化指標尚正常。

　　另外有許多老年糖尿病病人，當(dāng)血糖經(jīng)藥物降到10.0mmol/l左右時，有時出現(xiàn)原已轉(zhuǎn)為竇性的心率復(fù)轉(zhuǎn)為心房纖顫或出現(xiàn)心電圖心肌缺血征象加重，或腦缺血癥狀。有研究表明當(dāng)血糖較快下降到<9.1±2.7mmol時可以出現(xiàn)血兒茶酚胺明顯升高。升高的兒茶酚胺的縮血管作用在血糖9.1±2.7mmol時可誘發(fā)心、腦缺血業(yè)已加重，但尚無癥狀的病人呈現(xiàn)癥狀。因此，對許多老年病人，血糖控制的主要目標是消除引起癥狀的高血糖，即平均血糖在11.1左右，或控制在尿糖量甚低，不足以引起多尿癥狀及脫水的血糖水平。如果這種要求達不到，可將目標定為空腹不超過11.1mmol/l，餐后<13.9mmol許多病人病情輕，僅用二甲雙胍和(或)α-糖苷酶抑制劑，不連用磺脲和胰島素等引起低血糖的藥品，血糖可達正常，也不會引起低血糖。這類人血糖控制可接近正常血糖。

　　(三) 監(jiān)測血壓1、 監(jiān)測血壓的重要性：

　　國外糖尿病人中高血壓患病率高達40-80%，我國糖尿病患高血壓28-40%。糖尿病合并高血壓，將會加速心血管、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率。

　　2、監(jiān)測血壓的目標治療的目標是使血壓降到130/80mmHg以下，可降低心血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險。血壓持續(xù)超過130/80mmHg的病人都應(yīng)接受治療。

　　3、監(jiān)測血壓的時間無高血壓者，每3個月檢查血壓一次;合并高血壓者，每周檢查血壓一次。

　　(四) 監(jiān)測血脂1、 監(jiān)測血脂的目標：

　　低密度脂蛋白膽固醇<2.5 mmol/L甘油三脂<1.5 mmol/L總膽固醇<4.5 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇>1.0 mmol/L2、 監(jiān)測血脂的時間診斷糖尿病后每年應(yīng)至少檢查一次;用調(diào)脂藥物治療者，需增加檢測次數(shù)。

　　(五) 監(jiān)測體重1、 體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高 2(m2)理想BMI (Kg/m2) 男性 25 女性242、 監(jiān)測體重的時間：每4-6個月監(jiān)測一次(六) 監(jiān)測心臟糖尿病與冠心病是等危癥，糖尿病要降糖又護心，糖尿病患者每年必須做一次心臟檢查。

　　(七) 監(jiān)測足部糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞 。糖尿病足預(yù)防重于治療。糖尿病患者必須每天自己檢查腳，看有沒有出現(xiàn)什么異常;每4-6月由?？漆t(yī)生檢查一次。

　　(八) 監(jiān)測眼底糖尿病是發(fā)生眼病的高危人群。一經(jīng)診斷糖尿病，患者就應(yīng)一年進行一次眼底檢查。

　　(九) 監(jiān)測腎臟功能尿白蛋白是早期診斷糖尿病腎病的重要指標。糖尿病患者每年至少應(yīng)該檢查一次尿常規(guī)、尿白蛋白。

　　堅持以上的這些監(jiān)測，目的是通過記錄這些監(jiān)測指標的結(jié)果，您就可以先進行自我評估療效，再由醫(yī)生、護士進一步評定，然后依據(jù)這些結(jié)果適時調(diào)整治療方案，以保證血糖的長期、有效的達標。

　　糖尿病治療不達標則會出現(xiàn)可怕的并發(fā)癥，例如心肌梗死、糖尿病足截肢、腦梗塞偏身癱瘓等等。一旦發(fā)生并發(fā)癥，后果很嚴重，不僅因為心臟病、腎病、腦卒中可以增加患者身體痛苦，經(jīng)濟上的負擔(dān)也不容忽視，除了治療糖尿病、檢測血糖外，還須支付糖尿病并發(fā)癥的治療費用，同時并發(fā)癥住院需要家人的護理，如果再合并嚴重后遺癥，更是增加了家人的長期照顧的負擔(dān)。

　　(十) 不達標原因：傳統(tǒng)治療模式存在問題?

　　傳統(tǒng)的治療方案中存在一些問題：

　　第一，患者血糖控制不良的時候(平均HbA1c >9%)，通常是加用第二種和第三種口服降糖藥物(OAD)，而不是開始應(yīng)用胰島素治療。

　　第二，治療調(diào)整通常不及時。比如，常常是在飲食控制3年后(盡管多數(shù)情況下1年后就會失效 Nathan et al., 2006), 患者才開始服用單一OAD治療，并且單一藥物治療方案常常維持4年，即使HbA1c偏高(為8.8%)仍不作調(diào)整。 聯(lián)合用藥治療一般是2.5年，之后HbA1c會再次升高。

　　我們應(yīng)該考慮或許胰島素應(yīng)當(dāng)盡可能提前應(yīng)用?

　　區(qū)別于階梯治療方式，治療方案應(yīng)當(dāng)是不斷變化的。2007年2型糖尿病指南中指出，根據(jù)是否存在超重或肥胖分別選擇生活方式改變及聯(lián)合二甲雙胍或者二甲雙胍、噻唑烷二酮、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑治療或者聯(lián)合治療。

　　應(yīng)當(dāng)明確，如果得到專業(yè)保健醫(yī)生的適當(dāng)指導(dǎo)(比如營養(yǎng)師給予患者飲食行為改變的培訓(xùn))，生活方式改變是非常有效的(特別是對超重的患者來講)。(如果患者不超重，飲食指導(dǎo)也是有效的，但是最好及早應(yīng)用藥物治療)。

　　第二步：指南中指出，在第一步治療3個月后，如果血糖控制不佳，可以考慮開始應(yīng)用聯(lián)合治療或者加用胰島素。

　　三、監(jiān)測失敗的原因(一)血糖值判定您是“好人”或“壞人”

　　我們常常會碰到這樣一些病人，他們認為血糖儀成為判斷他們自身價值的工具。當(dāng)血糖讀數(shù)滿意時，就覺得自己做得非常好，是個“好人”;而血糖讀數(shù)較高時，他們就想像血糖儀正在告訴自己：“你做錯事啦，血糖又高了”，然后就會覺得自己是“壞人”。

　　(二)血糖儀好像控制了您的生活，告訴您能做什么，不能做什么有的病人覺得血糖儀控制了自己的生活，例如：有的人不喜歡在餐前檢查血糖，因為血糖讀數(shù)高了，他們就不能吃自己想要吃的東西了。在運動前檢查血糖，如果讀數(shù)低了，就意味著他們不能鍛煉了。等等(三)醫(yī)生沒有對監(jiān)測結(jié)果采取措施一些病人能夠利用血糖監(jiān)測結(jié)果使自己的血糖達到正常水平。但是，有的病人僅僅只是監(jiān)測血糖并記錄結(jié)果，以便醫(yī)生能夠評估他們的血糖情況并調(diào)整治療。如果有的醫(yī)生沒有積極的利用信息給出反饋，這些病人就會想：大夫都不看，我再監(jiān)測有什么用?

　　(四)經(jīng)常外出不方便有些患者因為工作原因需要經(jīng)常出差，出門在外，監(jiān)測血糖很不方便。

　　(五)工作忙，沒時間監(jiān)測血糖四、如何才能堅持自我監(jiān)測?

　　(一)與您的血糖儀和平共處監(jiān)測血糖不是“考驗”，它只是一次測試血糖值沒有“好”或“壞”，它只是一個數(shù)值面對高的血糖值您應(yīng)該想的是“我需要對它做什么?”

　　(二)合理地期望您的血糖結(jié)果向醫(yī)生咨詢并確立您的合理的血糖目標記住不要灰心：治療過程中血糖有所波動是正?，F(xiàn)象(三)學(xué)會充分利用血糖信息與醫(yī)生一起制定一個明確的計劃：在血糖值高或低時應(yīng)該做什么?在什么情況下調(diào)整用藥方案?

　　(四)將監(jiān)測血糖與其它日常工作聯(lián)系在一起，將小巧、便攜的血糖儀放在顯眼處以便提醒自己只有做好自我監(jiān)測，及時了解血糖、血壓等的情況，才能及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整治療方案，達到理想的控制目標，最終減少并發(fā)癥發(fā)生。這樣不僅減少并發(fā)癥帶來的身體痛苦，同時也會減少并發(fā)癥的醫(yī)療費用或減輕家人照顧的負擔(dān)。